Essentiell kirurgi i globalt perspektiv – SOTA 1

2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016

Under uppstarten av Kirurgveckan i Malmö 2016 bidrog State of the art (SOTA)-föreläsningen till nya perspektiv gällande kirurgi i ett globalt perspektiv. Vi välkomnades av moderatorer Claes Jönsson, ordförande i Svensk Kirurgisk Förening (SKF), och Roland Andersson, professor i kirurgi i Lund, som inledde med orden att det är passande att titta ut i världen för att få perspektiv. Vi måste ge och lära. Vad vill vi? Vad kan vi göra?

Maria Hermanson
Göteborg
maria.lena.larsson@vgregion.se

Isak Arvidsson
Skövde
isak.arvidsson@vgregion.se

Claes Jönsson tog åter över ordet och resonerade vidare kring hur svenska kirurger kan bidra i sammanhanget. Hans reflektioner var att svenska kirurgers styrkor är ett brett allmänt kunnande, flexibilitet, kvalitetstänkande och en begränsad auktoritetstro där man vågar säga ifrån och be varandra om råd. Förutom erfarenhet, färdighet och kompetens skulle vi som svenska kirurger genom att arbeta internationellt även kunna öka vår problemlösningsförmåga och ta med oss hur det med begränsade resurser går att göra skillnad. Claes funderade fortsättningsvis kring SKFs roll för att stimulera till ökat internationellt utbyte. Stöd och stipendier, att nationellt driva frågan och att se över hur ST-läkare skulle kunna tillgodoräkna sig internationell tjänstgöring i sin utbildning skulle kunna vara möjliga vägar.

Vi fick därefter en exposé med föreläsningar av fem kirurger med erfarenhet gällande kirurgi i utvecklingsländer.

Brännskador vanligt

Först ut att belysa behovet och bristen av essentiell kirurgi, som innefattar basal kirurgi, traumaomhändertagande med frakturkirurgi, anestesi och obstetrik för en stor mängd av världens befolkning var Kent Jönsson, verksam i Gaborone, Botswana. Kent har sedan lång tid arbetat i Afrika och är också Foundation Fellow of COSECSA (College of Surgeons of East, Central and Southern Africa) som inbegriper länder med cirka 250 miljoner invånare. I en rapport från Lancet-kommissionen för global kirurgi har det slagits fast att minst två av världens sju miljarder människor saknar tillgång till basal kirurgi. Vidare uppgår Afrikas andel till 24 procent av den globala sjukdomsbördan medan kontinenten endast har tillgång till tre procent av världens sjukvårdspersonal. Utbildningen av kirurger räcker inte på långa vägar till för att avhjälpa behovet av kirurgisk vård, vilket också ser annorlunda ut jämfört med vad vi i Sverige är vana vid. Exempelvis är brännskador hos barn den vanligaste orsaken till trauma på landsbygden i Zimbabwe där 85 procent av befolkningen lagar mat över öppen eld. En stor del av kirurgin på lokal nivå utförs också av distriktsläkare eller icke-medicinare. Kent upplyste oss om att essentiell kirurgi till världens befolkning uppskattas kunna rädda fem miljoner liv per år, vilket är det dubbla antalet som årligen dör i malaria, tuberkulos och HIV/AIDS. Glädjande nog har detta negligerade behov de senaste åren börjat uppmärksammas allt mer.

Dyra ingrepp-bristvara

Kirurgins roll för global hälsa fortsatte betonas av Lars Hagander, barnkirurg i Lund och en av deltagarna i Lancet-kommissionen som refererades ovan. Lars redogjorde för studier som påvisar mindre BNP-tillväxt i länder utan tillgång till essentiell kirurgi, men betonade också att kirurgin i sig kan vara ruinerande för den som är i behov av hjälp, då det oftast inte är något som man räknat med eller sparat för. Tjugofem procent av dem som kan vara aktuella för kirurgiska åtgärder i länder utan skyddande försäkringssystem beräknas drabbas av finansiell katastrof om så blir fallet. Samtidigt beräknas också kirurgin i världen årligen lida ett underskott på minst 143 miljoner ingrepp. Hur ekvationen ska gå ihop är inte lätt att greppa. Sedan några år har WHO dock börjat föra statistik även kring kirurgiska åtgärder inom länder, vilket helt saknades tidigare, varför utvecklingen nu kan börja följas på ett bättre sätt. Lars betonade att det är viktigt att etablera samarbete med lokala aktörer vid arbete som kirurg i låginkomstländer samt att i arbetet också bidra till de lokala och regionala träningsprogrammen för kirurger och sjukvårdspersonal.

Det bästa för de flesta

Carl-Viktor Hellberg arbetar vanligtvis på kirurgens akutteam i Lund, men har också varit i Pakistan och Kongo-Kinshasa med Läkare utan gränser och beskrev hur det är att arbeta med krigskirurgi med små resurser. I Sierra Leone med sex miljoner invånare arbetar totalt 14 kirurger. Som krigskirurg för Läkare utan gränser gör man alla operationer själv och har begränsade möjligheter att remittera. Det innebär att man behö­ver göra det bästa för de flesta istället för allt för alla. Vidare tog Carl-Viktor upp vilka typer av trauma som kommer in och hur hög mortaliteten är. De med allvarliga trauman hinner ofta inte in till sjukhus utan avlider på plats, medan brännskador och extremitetsskador är mycket vanliga patientgrupper.

Operation smile

Att läpp-käk-gomspalt är något som försämrar inte bara nutritionsstatus och tandhälsa utan också påverkar livskvalitén är något som Björn Schönmeyr vet mycket om. Han arbetar på plastikkirurgen i Malmö och är engagerad i Operation Smile. Björn har arbetat på ett center i Guwahati i nordöstra Indien där det bor 31 miljoner människor. Man räknar med att det finns 20 000 obehandlade patienter med läpp-käkgomspalt i området. Operation Smile utför 1500–2500 operationer per år och ger multidisciplinerad vård där ortodonti, logopedi och nutrition är hörnstenar. Björn visade bilder på patienter före och efter operation med fina resultat och tryckte på att det är viktigt med teamarbete och uppföljning för att utvärdera det man gör, upptäcka komplikationer och ge patienten möjlighet till att ställa frågor.

Myggnät vid ljumskbråck

Jenny Löfgren, Umeå, har studerat om myggnät kan användas vid ljumskbråckskirurgi i Afrika. Två­ hundratjugo miljoner människor i världen lever med ljumskbråck men för få får tillgång till kirurgi. Nätplastik är en bra men dyr metod när skrala resurser ska fördelas på en stor mängd behövande. För att få ner kostnaderna vid ljumskbråckskirurgi i utvecklingsländer har Jenny utfört en dubbelblindad randomiserad studie för att jämföra hur det går för patienter av manligt kön med primära ljumskbråck efter operation med sedvanlig nätplastik kontra plastik med myggnät. I båda grupperna hade man ett recidiv på 300 patienter. Det var heller ingen skillnad mellan grupperna i antalet postoperativa komplikationer, och patienterna i båda grupperna var lika nöjda med resultatet.

Jenny berättade att den vanligaste frågan hon brukar få är om man då med dessa resultat inte ska börja använda myggnät även i Sverige. Hon resonerade att de som behöver opereras för ljumskbråck i Sverige ändå blir opererade, och att det inte är kostnaden för nätet som här är avgörande. Slutligen utbrast Jenny dock att bråck bara är början! Tänk vad man exempelvis skulle kunna göra för kostnaderna av sårvårdsmaterial vid bensår om man skulle kunna lära från behandlingen av den stora mängden drabbade patienter i Afrika…

Paneldiskussion

Sessionen avslutades med en paneldiskussion där föredragshållarna samt Malin Sund, internationell sekreterare i SKF, och Peter Elbe, utbildningssekreterare i SKF, deltog. Moderatorerna funderade över hur SKF ska agera gällande internationellt arbete. Panelen diskuterade hur ST-läkare skulle kunna ha internationella rotationer i sin utbildning. Karl-Viktor Hellgren ansåg att en längre placering för att bli aktiv i kliniken är att föredra. Man kan även tänka sig att STläkaren åker på kortare uppdrag med äldre kollega. Kent Jönsson menade att det är viktigt att SKF har någon form av garanti för att svenska kirurger och ST-läkare åker till ackrediterade platser och att SKF måste ha riktlinjer för detta för att kunna tillstyrka utbyten, så att en ST-läkare ska kunna tillgodoräkna sig placeringar i sin utbildning. Det finns redan nu inget hinder för att göra delar av sin specialisttjänstgöring utomlands, så länge den följer målbeskrivningen och man har en godkänd handledare, menade Peter Elbe. Kent Jönsson fortsatte med att det framöver även kan komma att krävas att kirurger som önskar arbeta självständigt i vissa länder i Afrika genomgår ackreditering i värdlandet. Kanske kan man ha bilaterala utbyten, föreslog Jenny Löfgren. Auditoriet funderade vidare på hur finansieringen vid internationellt arbete skulle kunna lösas och Claes Jönsson resonerade att eftersom moderkliniken kan stå för finansiering vid exempelvis randning så är det viktigt att även verksamhetschefer blir involverade i att om möjligt vara med och delfinansiera internationella randningar eller utbyten. Sammanfattningsvis fick vi som åhörare av denna SOTA-föreläsning om essentiell kirurgi i ett globalt perspektiv en djup inblick rörande internationellt arbete med personliga reflektioner, samt fick ta del av en initierad diskussion kring hur svenska kirurger skulle kunna bidra och lära mer i en global kontext. Svensk Kirurgisk Förening kommer att arbeta vidare i frågan.