Hög sannolikhet för kolorektal cancer hos patienter som behandlats för divertikulit – autoreferat
2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016
De unika möjligheter som svenska register innebär för populationsbaserade studier kan ge kunskaper med omedelbar klinisk relevans. Som i detta autoreferat om risken för kolorektal cancer efter akut divertikulit. Kommittén för kirurgisk forskning har belönat denna studie med utmärkelsen bästa ST-arbete.
Carl Johan Grahnat
Jönköping
carljohan@grahnat.se
Divertikulos är vanligt i västvärlden och prevalensen är kring 60 procent i åldersgruppen kring 80 år1,2. Akut divertkulit (AD) en komplikation som förekommer i cirka fyra–sju procent(3-6). Epidemiologiska studier har visat en ökad risk för kolorektalcancer (CRC) efter vård vid AD(7-9). En trolig förklaring till den ökade risken är feldiagnos, eftersom symtom på CRC kan härma AD eller att en underliggande CRC triggar igång AD hos patienter med divertikulos. Patienter med AD har därför ansetts vara en högriskgrupp för CRC och uppföljande kolonutredning har ansetts vara motiverad(2,10,11,12). I takt med allt modernare röntgendiagnostik har behovet av uppföljning efter AD alltmer ifrågasatts, särskilt vid okomplicerad AD(13-21). Detta ämne har gett upphov till ett flertal studier med motsägelsefulla resultat delvis på grund av selection bias, få patienter eller feltolkning av resultaten.
Målet med denna populationsbaserade studie var att undersöka frekvensen av CRC inom ett år bland alla patienter med konservativt behandlad AD i en geografiskt definierad population. I en fall-kontroll studie undersöktes också om klinisk karaktäristika kan ge information om en bakomliggande CRC.
Patienter och metoder
En kohort med alla patienter som handlades i slutenvården för divertikulos i kolon (ICD-10 koder K57.2-K57.9) mellan 2005 och 2011 identifierades genom Jönköpings läns landsting patientregister. Från denna kohort identifierades alla fall med CRC-diagnos (ICD-10 koder C18-C20) inom ett år efter ADdiagnosen. Uppföljningen avslutades 31 december 2012. Fyra kontroller per fall valdes slumpmässigt ut. Alla journaler för dessa fall och kontroller granskades för att verifiera diagnoserna AD och CRC. Endast patienter med konservativt behandlad AD inkluderades. Information om tidigare AD, tidigare kolonutredningar, kliniska fynd, radiologiska fynd och laboratoriedata registrerades. Patienter med tidigare CRC exkluderades. Samtliga DT-bukundersökningar på både kontroller och fall genomgick en blindad eftergranskningskontroll av radiolog.
Statistisk analys
Studien baseras på den totala kohorten av AD-patienter i länet och är därför populationsbaserad. Det förväntade antalet cancrar beräknades från ålders-, köns- och period-specifik incidens från Socialstyrelsen Skillnader analyserades med Fichers test och t-test.
Resultat
Åttahundranittio patienter (298 män och 592 kvinnor) som handlades akut i slutenvården identifierades. Åldersdistribution var klart förskjuten åt de högre åldrarna (Figur 1). Trettioen patienter fick diagnosen CRC inom ett år efter AD-diagnosen. Vid eftergranskningen av journalerna exkluderades åtta på grund av avsaknad av AD diagnos och elva exkluderades på grund av redan känd eller misstänkt CRC vid indexvårdtillfället. Återstående tolv fall (fyra män och åtta kvinnor) hade handlagts som AD och skrivits ut utan misstanke om CRC och sedan fått CRC inom ett år. Det motsvarar 1,35 procent av de 890 AD-patienterna. Medianåldern för patienter med CRC var 81,5 (SD 6,9) år jämfört med 72,4 (SD 13,3) för hela kohorten med AD (p<0.001). Cancrarna fanns i sigmoideum (n=10) och i kolon ascendens (n=2). Det beräknade förväntade antalet bland 890 patienter var 0,5 sigmoideumcancrar och 1,8 vid andra lokalisationer i kolon, vilket ger en standardiserad incidens ratio (SIR) på 20,0 (95% CI 10,2–35,7, p<0.001) för sigmoideumcancer och SIR 1,1 (95% CI 0.2-3.7, p=0.807) för cancer i övriga kolon och SIR 5.2 (95% CI, 2,8–8,9, p< 0.001) totalt för koloncancer. AD-diagnosen ställdes vid indexvårdtillfället genom DT-buk (n=6), koloskopi (n=1) och genom klinisk bedömning (n=5). Av de tio fallen som bedömdes som okomplicerad AD, hade nio en känd divertikulos, varav fyra tidigare AD och fem hade tidigare genomgått kolontutredning någon gång
Figur 1. Distribution enligt ålder och kön på patienter med konservativt behandlad akut divertikulit.
Uppföljning
Sju av de tolv fallen genomgick planerad uppföljning. I ett fall missades CRC vid uppföljning på grund av en inkomplett endoskopi. Endast fem patienter följdes upp enligt klinikernas riktlinjer. Av de två fallen med komplicerad AD följdes ingen upp. CRC hittades efter 57 dagar i median. Tio fall hade fortsatta besvär med alarmsymtom; antingen generella symtom eller specifikt från magtarmkanalen. I två fall hittades en högersidig CRC vid uppföljningen trots vänstersidiga symtom vid indexvårdtillfället. Båda hade anamnes på tidigare divertikulos. Vid eftergranskningen av journaler exkluderas 18 av de 56 kontrollerna på grund av felklassifikation, där patienten hade divertikulos men inte AD (n=14), avsaknad av journal (n=4), vilket resulterade i 38 kontroller eller tre kontroller per fall. Jämfört med kontrollerna var fallen med CRC oftare kvinnor, äldre, högre värden på inflammationsmarkörer och lägre Hb, men ingen av skillnaderna var statistiskt signifikanta (Tabell 1). Frekvensen av komplicerad AD var samma i båda grupper. Fraktionen DT-diagnosticerade AD var också samma (6/12 vs 18/38).
Vi genomförde blindad eftergranskning av 27 DT-bukundersökningar som gjordes på både fall och kontroller. Bland fallen fanns vid eftergranskningen inga tecken på AD eller CRC (kategori 0, n=2), okomplicerad AD (kategori 1, n=0), komplicerad AD (kategori 2, n=3) och möjlig CRC (kategori 3, n=1).
Bland kontrollerna var motsvarande siffror ingen AD eller CRC (kategori 0, n=2), okomplicerad AD (kategori 1, n=12), komplicerad AD (kategori 2, n=5) och möjlig CRC (kategori 3, n=2).
Diskussion
Resultaten i studien visar att det är hög risk för cancer i sigmoideum hos patienter konservativt behandlade för AD, även vid DT-verifierad okomplicerad AD. Samtliga patienter i kohorten med CRC var äldre än 70 år. Resultaten ger skäl att genomföra rutinuppföljning med undersökning av sigmoideum hos patienter över 70 år ålder även hos patienter där AD diagnosen verifierats med DT. Behovet av rutinuppföljning har undersökts senaste åren i tre översiktsartiklar(15,17,20) som drar slutsatsen att risken för CRC är låg efter en DT-verifierad okomplicerad AD med en frekvens på 1,5–2,1 procent eller förväntad incidens på 2,0 och 3,1 vid jämförelse med en selekterad, ickesymtomatisk screeningpopulation. Våra resultat med CRC-frekvens på 1,35 procent ligger nära vid jämfö relse men skiljer sig med avseende på SIR, där vi hittade en 20-faldig riskökning för sigmoideumcancer.
Det finns svagheter i dessa översiktsartiklar som är värda att diskuteras. Flertalet av studierna är små och baserade på selekterade patienter som genomgick DT-undersökning, hade accepterat att medverka vid uppföljning och dessutom genomgick hela uppföljningen under en viss tid. En studie exkluderade studier som inkluderade CRC hittade genom cancerregister eller genom kirurgi. Medelåldern var 15–20 år yngre, vilket talar för en selektion av yngre och friskare patienter(17).
Vår studie är en av de största publicerade kohorterna av ickeselekterade, konsekutiva patienter behandlade för AD i en geografiskt definierad population.
Slutsats
Denna studie visar att det är en stor överrisk för en underliggande sigmoideumcancer hos patienter konservativt behandlade för AD. En DT-verifierad okomplicerad AD har inte en 100 procentig sensitivitet för CRC. Uppföljning är därför motiverad efter behandling vid AD, speciellt hos patienter över 70 års ålder med kvarvarande symtom. Vi hittade inte kliniska karaktäristika vid indexvårdtillfället som utmärkte cancerfallen.
Referenser
1. Peppas G, Bliziotis I a, Oikonomaki D, Falagas ME (2007) Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol 22:1360–8. doi: 10.1111/j.14401746.2007.05118.x
2. Stollman N, Raskin JB (2004) Diverticular disease of the colon. In: Lancet. pp 631–639
3. Strate LL (2012) Diverticulosis and dietary fiber: Rethinking the relationship. Gastroenterology 142:205–207. doi: 10.1053/j.gastro.2011.12.019
4. Bugiantella W, Rondelli F, Longaroni M, et al. (2015) Left colon acute diverticulitis: An update on diagnosis, treatment and prevention. Int J Surg 13C:157–164. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.12.012
5. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. (2013) Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11:1609–1613. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
6. Loffeld RJLF (2015) Long-term followup and development of diverticulitis in patients diagnosed with diverticulosis of the colon. Int J Colorectal Dis. doi: 10.1007/s00384-015-2397-1
7. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L (1995) Cancers among patients diagnosed as having diverticular disease of the colon. 161:755–760.
8. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L (1993) Increased risk of left sided colon cancer in patients with diverticular disease. 34:499–502.
9. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L (2004) Association between sigmoid diverticulitis and left-sided colon cancer: a nested, population-based, case control study. 39:743–747. doi:
10.1080/00365520410003272 10. Granlund J, Svensson T, Granath F, et al. (2011) Diverticular disease and the risk of colon cancer – a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther 34:675–681. doi: 10.1111/j.13652036.2011.04782.x
11. Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, et al. (2011) Is Colonoscopy Still Mandatory After a CT Diagnosis of Left-Sided Diverticulitis: Can Colorectal Cancer be Confidently Excluded? Dis Colon Rectum 54:1265–1270. doi: 10.1097/ DCR.0b013e31822899a2
12. Hjern F, Jonas E, Holmström B, et al. (2007) CT colonography versus colonoscopy in the follow-up of patients after diverticulitis – A prospective, comparative study. Clin Radiol 62:645–650. doi: 10.1016/j.crad.2007.01.019
13. Westwood DA, Eglinton TW, Frizelle FA (2011) Routine colonoscopy following acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 98:1630–1634. doi: 10.1002/bjs.7602
14. Kim MJ, Woo YS, Kim ER, et al. (2014) Is colonoscopy necessary after computed tomography diagnosis of acute diverticulitis? Intest Res 12:221–8. doi: 10.5217/ ir.2014.12.3.221
15. Sai VF, Velayos F, Neuhaus J, Westphalen AC (2012) Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: a systematic literature review. Radiology 263:383–90. doi: 10.1148/ radiol.12111869
16. De Vries HS, Boerma D, Timmer R, et al. (2014) Routine colonoscopy is not required in uncomplicated diverticulitis: A systematic review. Surg Endosc Other Interv Tech 28:2039–2047. doi: 10.1007/ s00464-014-3447-4
17. Sharma P V, Eglinton T, Hider P, Frizelle F (2014) Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation after radiologically confirmed acute diverticulitis. Ann Surg 259:263–72. doi: 10.1097/SLA.0000000000000294
18. Sallinen V, Mentula P, Leppäniemi A (2014) Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: Is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc Other Interv Tech 28:961– 966. doi: 10.1007/s00464-013-3257-0
19. Schout PJC, Spillenaar Bilgen EJ, Groenen MJM (2013) Routine screening for colon cancer after conservative treatment of diverticulitis. Dig Surg 29:408–411. doi: 10.1159/000345332
20. Daniels L, Unlü C, de Wijkerslooth TR, et al. (2014) Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Gastrointest Endosc 79:378–89; quiz 498–498.e5. doi: 10.1016/j.gie.2013.11.013
21. Van de Wall BJM, Reuling EMBP, Consten ECJ, et al. (2012) Endoscopic evaluation of the colon after an episode of diverticulitis: a call for a more selective approach. Int J Colorectal Dis 27:1145– 50. doi: 10.1007/s00384-012-1448-0
