Epidemiologins roll för kirurgisk forskning

2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017

Jonas Manjer, nytillträdd professor i kirurgi i Malmö, gav ett par exempel på hur epidemiologisk forskning har bidragit till ökad kunskap och vilken effekt denna kunskap har givit. Här ett redigerat autoreferat.

GÖRAN EKELUND
goran.ekelund@med.lu.se
Malmö

Rökning – lungcancer

Jonas Manjer inledde med en översikt av hur sambandet mellan rökning och lungcancer kunde identifieras. Den tyske patologen Langhans rapporterade så sent som på 1870-talet hur extremt ovanligt det var med tumörer i lungorna. Så hände något. Under så kort tid som en till två ”kirurggenerationer” ökade sjukdomen kraftigt och även utan systematisk statistik var det uppenbart att något hade hänt. Redan i början av 1900-talet föreslog man att den kraftiga ökningen kunde bero på tobaksrökning men man misstänkte också att luftföroreningar eller influensaepidemierna under och strax efter första världskriget kunde vara orsak till ökningen.

Många samstämmiga studier

Det epidemiologiska arbetssättet utvecklades och 1939 rapporterade den tyske forskaren Müller i en fallkontroll studie med 86 fall och 86 kontroller att rökning var kraftigt överrepresenterat bland patienter med lungcancer. Även vid denna tid var publicering en utdragen process. Arbetet accepterades av Zeitschrift für Krebsforschung 1938 och publicerades i 1939-års volym. Just detta nummer kom ut i januari 1940 och man får förmoda att yttre omständigheter minskade resultatens spridning. Efter kriget publicerades ett par stora fallkontroll-studier från USA och England och de bekräftade tydligt Müllers fynd. Så 1954 är vi framme vid en klassisk publikation inom epidemiologisk forskning. Rickard Doll och Bradford Hill (båda sedermera adlade) rapporterade fynden från en prospektiv kohortstudie utförd bland engelska läkare. Riskökningen för lungcancer var otvetydig bland rökarna.

Jonas Manjer, professor i kirurgi, Malmö.

Mäktiga motkrafter

Då skulle man kunna tro att allt var klart men ännu 1960 ansåg dock bara en tredjedel av alla läkare i USA att rökning var en major cause för lungcancer och 40 procent rökte själva. En anledning till detta var troligen det mycket aktiva arbete som bedrevs av tobaksbolagen under 50-talet och framåt. De studier som gjorts ifrågasattes och man föreslog till exempel att sambandet berodde på att patienter med lungcancer ”mindes” annorlunda än friska, så kallad re-call bias. En annan alternativ förklaring var att det inte var tobaken utan i stället föroreningar i cigarettpappret som orsakade lungcancer. Man drev också tanken att röksug och ökad lungcancerrisk hade en gemensam faktor X som orsakade båda. Tobaksbolagens arbete var framgångsrikt för dem och antalet rökare nåde sin högsta nivå i USA så sent som under 80-talet. Kunskap löser dock inte automatiskt problemen och rökning kvarstår som ett av de allra största hoten mot hälsan. En oroande tendens är att marknadsföringen nu riktar sig mot utvecklingsländerna och i Kina uppskattar man att mer än 75 procent av männen röker dagligen.

Kostfibrer – kolorektal cancer

Nästa område Jonas Manjer gav en inblick i tog sin utgångspunkt i det möjliga sambandet mellan kostfiber och kolorektal cancer. Denis Parson Burkitt (känd också för att ha gett namn till ett lymfom) var en irländsk kirurg som under andra världskriget var stationerad i Afrika. Han lade märke till hur sjukdomsmönstren skilde sig kraftigt åt mellan Afrika och Europa. Han såg hur tillstånd som appendicit, divertikulos och benigna polyper samt cancer ökade i befolkningar som anpassade sig efter en mer ”västerländsk” livsstil. Hans slutsats var att en av orsakerna var skillnader i hur mycket kostfiber man åt. Budskapet fick stort genomslag från 1960-talet och framåt men evidensen byggde främst på så kallade ekologiska studier, det vill säga studier som gör jämförelser på gruppnivå. Inte förrän på 80-talet hade en första generation av fallkontroll-studier gjorts och senare kunde prospektiva kohortstudier bekräfta sambandet. Få faktorer är så tacksamma att ”larma om” som olika kostfaktorer och att förmeddela en övertygande välgrundad bild är svårt. Sedan återstår för individen att ändra något så grundläggande i sin livsstil som vad man äter. Ändrade kostvanor som en primärpreventiv åtgärd är en betydande utmaning och effekten efter en lyckosam förändring kommer inte att bli synlig förrän efter flera decennier.

Bröstcancer

Så fortsatte Jonas Manjer med ett exempel från sitt eget forskningsområde. Redan på 1600 talet beskrev den italienske läkaren Bernadino Ramazzini att bröstcancer var en sjukdom som drabbade framförallt nunnor och han förklarade det med att de inte födde några barn. Observationen upprepades under följande sekel och det senaste halvseklets forskning om riskfaktorer för bröstcancer har fokuserat på reproduktiva faktorer. Ett tydligt exempel är användningen av kvinnligt könshormon i klimakteriet (HRT). Under förra seklets senare del ökade denna användning kraftigt och en stor del av alla kvinnor i aktuell ålder tog HRT under 90-talet. I början av 2000-talet publicerades två avgö­ rande studier som visade på en tydligt ökad risk för bröstcancer efter HRT. Det var dels en randomiserad studie från USA från The Women’s Health Initiative och dels en mycket omfattande observationsstudie från Storbritannien: The Million Women Study. Sedan dess har användningen av HRT minskat betydligt. Man avråder nu inte från HRT men användningen bör begränsas till några få år. Sammantaget så har epidemiologiska studier varit framgångsrika vad gäller att testa olika hypoteser om möjliga riskfaktorer för cancer. Det finns ofta olika, ibland motstridiga, biologiska mekanismer som skulle kunna göra att en faktor påverkar risken för cancer. Epidemiologisk forskning måste styras av kunskapen om biologi men omvänt är studier på populationer nödvändiga för att bedöma vilket genomslag en biologisk mekanism får på cancerrisken. Auditoriet uttryckte sin stora uppskattning av föreläsningen.

Figur 1. Nationella Kataraktregistrets initiativtagare och utvecklingen av antalet kataraktoperationer i landet från cirka 8000 år 1980 till nära 120 000 år 2014. Nationella kataraktregistret fortsätter, men senare siffror än från 2014 föreligger ännu inte.

Figur 2. Hornhinnekirurgi.

Bättre resultat

Samtidigt som volymerna har ökat har också kvaliteten stigit medan komplikationerna minskat. Man kan räkna med att en halv promille av alla operationer ger allvarliga problem och sämre syn efter än före ingreppet. Också kostnaderna har sjunkit, drastiskt. En okomplicerad operation ger nu cirka 6000 kronor i ersättning till opererande klinik, kanske 30 gånger mindre i fast penningvärde än kostnaden för 40 år sedan. Den humanitära vinsten av att ha god syn även vid hög ålder är omätbart stor. Mellan en tredjedel och hälften av landets befolkning har glädje av proceduren, och det är lätt att räkna hem också den ekonomiska vinsten av minskade omvårdnadskostnader tack vare den. Berndt Ehinger hävdade därför att utvecklingen av kataraktkirurgin under 1900-talets sista decennier är ett av den moderna medicinens allra största framsteg, alla kategorier. Ehinger kände inte till något annat elektivt kirurgiskt ingrepp som ger så stora humanitära vinster för så många.

Gula fläcken

Så kallade äkta hål i retinans foveola har på ett oväntat sätt blivit behandlingsbara de senaste decennierna. Hålen har visats bero på dragningar i radiell riktning av ett epiretinalt membran och dissekerar man bort det försvinner dragningen och foveola börjar på patienter yngre än cirka 65 år ofta fungera igen; inte så bra som tidigare, men vanligen med åtminstone körkorts- och läsesyn.

Hornhinnan

Det mest överraskande är kanske den teknik som utvecklats de senaste 15 åren för att byta det viktiga men mycket känsliga cellskiktet på insidan på hornhinnan, endotelcellerna. Det går att dra loss det bakersta skiktet på hornhinnan, membrana Descemeti, genom ett par mm-stora hål i hornhinnan, och det går att sätta in ett nytt genom dem (figur 2). Ingreppet ersätter många genomgripande, mycket mer komplicerade, hornhinnetransplantationer.

Berndt Ehinger avslutade med att säga att han haft förmånen att få uppleva en fantastisk utveckling i sitt yrkesliv. Han var säker på att det har vi andra också, var och en på sitt eget vis. För honom har den bästa belöningen alltid varit leendet hos en patient som fått sin syn åter. Han hoppades att han lyckats förmedla lite av den tillfredsställelse han känt och känner med sitt yrke. Auditoriet tackade varmt för att i dag få ha hört lite om den glädjeresan.