Hur går det för Svensk PeriOperativt Register (SPOR)?
2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017
Det relativt nystartade SPOR är sedan 2015 ett fullt fungerande kvalitetsregister för alla patientgrupper inom den perioperativa processen. Svensk Kirurgisk Förening är representerade i styrelsen genom Anders Ekbom, Karolinska sjukhuset och i referensgruppen av Ulf O Gustavsson, Danderyds sjukhus. Här kommer en uppdatering av läget.
Läs mer: SAR som blev SPOR, Svensk Kirurgi, vol 71, 1/2013.
SOPHIE LINDGREN
sophie.lindgren@vgregion.se
Göteborg
År 1999 togs det första initiativet till att skapa Svenskt Anestesiregister (SAR). Det fanns redan en prototyp till ett anestesiregister i Uppsala, utvecklat av professor Lars Wiklund och prövat i samarbete med Lena Nilsson, verksamhetschef på Anestesikliniken i Linköping. Detta register var inte omedelbart användbart i nationell skala. Därför reaktiverades det nationella projektet i september 2009 på Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds (SFAIs) verksamhetschefsmöte. En pilotstudie genomfördes under 2010. Projektgruppen som därefter bildades i februari 2011 skapade ett Svenskt PeriOperativt Register (SPOR). SPOR breddade sin styrgrupp 2013 med representanter för Svensk Kirurgisk Förening, Svensk Ortopedisk Förening, Svensk Barnkirurgisk Förening och SFAI:s vetenskapliga råd.
Projektet avslutades 2014 och kvalitetsregistret är sedan 2015 ett fullt fungerande register enligt Sveriges Kommuner och Landstings (SKLs) definition. SPOR drivs sedan 2014-10-24 som ett kvalitetsregister kopplat till landstinget Uppsala län. Större beslut om framtida satsningar tas vid SPORs användarmöten. SPOR har blivit ett föregångsregister när det gäller att undvika dubbelregistrering. De digitala lösningarna har utvecklats av Uppsala Clinical Research Center (UCR) och det är hos UCR som SPORs server är fysiskt belägen. Styrelsen är tvärprofessionell och består av representanter från hela landet.
Grundtanken har hela tiden varit att i så stor omfattning som möjligt utnyttja befintliga registreringsmöjligheter i våra operationsplaneringssystem för att via digitala utdataplattformer skicka data till SPORs server med så lite merarbete som möjligt för vårdpersonal. De digitala utdataplattformarna byggs lokalt av ansvarig ITavdelning i samarbete med UCRs ITingenjörer och leverantörerna av våra operationsplaneringssystem. Detta sker efter specifikation grundat på de variabellistor eller ”dataset” som SPORs användarmöte och styrelse utarbetat. Registreringen påbörjas vid operationsanmälan när patientens personnummer läggs in i operationsplaneringssystemets väntelista och avslutas när patienten skrivs ut från den postoperativa vårdavdelningen. SPOR finansieras av deltagande kliniker, SKL och initialt även av Landstingens Ömsesidiga Försäkringskassa (LÖF).
Nuläge
I nuläget är 85 operationsenheter anslutna och levererar data. Spridningen i landets olika regioner är relativt jämn och data kommer från 32 sjukhus och 13 olika vårdgivare landet runt. Ytterligare tolv sjukhus från fyra olika vårdgivare ligger i testmiljön och levererar testdata. I december 2016 fanns 647295 registrerade operationer inskickade till i SPOR. Täckningsgraden beräknas nu till uppskattningsvis 78 procent då 58 anestesikliniker av 85 är betalande medlemmar, vilka står för ungefär 78 procent (≈ 450 000) av alla kirurgiska ingrepp per år i Sverige. Då alla anslutna enheter inte levererar data i nuläget gav antalet rapporterande enheter en täckningsgrad på 48 procent i december 2016. Flera stora universitetssjukhus är på väg in och kommer under 2017 börja skicka data ”skarpt” varvid täckningsgraden kommer att höjas väsentligt.
Sammanlagt 86 variabler kan skickas till SPORs server, varav 17 är obligatoriska: identitetsvariabler (patient ID, diagnos och OP koder), tidsvariabler (hej – hejdå, kniv in – ut, total op-tid etcetera), kvalitetsparametrar, processparametrar, produktionsparametrar och utfallsparametrar. Femton on-line-rapporter kan i nuläget tankas ner från utdataportalen via SPORs hemsida. De mest använda rapporterna är Processdata, Ålder och operationsfrekvens, Mortalitet vanligaste, WHO checklista och Höftfraktur. Tre nya rapporter har tillkommit: Mortalitet 20 vanligaste, Postoperativa komplikationer och avvikelser samt Sena strykningar. Den rykande färska uppdateringen av variabellistan, SPOR 3.0 kan laddas ner från SPORs hemsida tillsammans med de senaste varianterna på de per- och postoperativa komplikationslistorna PAKOP 3.0 och PAKUVA 3.0 – om ni vill ta en närmre titt på vilka parametrar som kan registreras.
Karta över SPOR-anslutna och rapporterande kliniker i Sverige hösten 2016.
Mortalitet efter 4622 höftfrakturoperationer i hela riket 2015. En högre mortalitet (röda siffror) ses hos de patienter som opereras inom 48 timmar jämfört med de som opereras inom tolv timmar efter op-anmälan.
Varför SPOR?
“If you can’t measure it, you can’t improve it.” – Peter Drucker (19092005) Ingen vet riktigt hur många anestesier som genomförs per år i Sverige. En siffra grundat på data från Nysam (Nyckeltal i samhället) 2015 visar på runt 600 000 anestesier per år. Troligtvis är denna siffra underskattad. Många anestesikliniker hade redan innan SPOR en fungerande registrering av omfattningen av sin operativa verksamhet. Komplikationsregistreringen var dock av mycket varierande kvalitet på olika enheter och kliniker, vilket vi såg redan i våra första SPOR pilotstudier som genomfördes under 2012. För att kunna förebygga komplikationer och öka kvaliteten/ patientsäkerheten i samband med anestesi och operation behövs en fungerande registrering av komplikationer, strykningar och bytestider med mera. SPOR kan i dagsläget erbjuda alla anslutna kliniker denna typ av data. Inom en snar framtid kommer även nationella jämförelser kunna publiceras. Nationella jämfö relser brukar vara drivande i förbättringsprocesser, vilket visats av flertalet andra kvalitetsregister före oss.
30-dagars mortalitet för ASA-klasser i riket 2015.
De 20 KVÅ-kodsgrupper (tre första kodbokstäverna) som under 2015 hade den högsta 30-dagarsmortaliteten.
Världen, Europa och Sverige
Den postoperativa sjukhusmortaliteten (30 dagar) har i internationella studier visat sig ligga runt 0,5 procent i en blandad ”kirurgisk” population (Pearse et al Br J of Anaesthesia 2017, International Surgery Outcomes Study, ISOS,). Det motsvarar i Sverige runt 2500–3000 dödsfall per år. Dödligheten är betydligt högre vid samsjuklighet, högrisk kirurgi och om komplikationer tillstöter. Komplikationsfrekvensen i ISOS-studien låg på 16–17 procent. SweSOS är en relativt liten tvärsnittsstudie på runt 1300 patienter som tittat på postoperativ mortalitet i Sverige (Jawad et al Eur J Anaesthesiology 2016). Kohorten kom från den större EuSOS studien (Pearse et al Lancet 2012). Den svenska studien visade en lägre sjukhusmortalitet (1,8 vs. 4 % vid 30 dagar) och kortare vårdtid än resten av Europa. Anmärkningsvärt var dock en kvarstående hög mortalitet upp till ett år efter kirurgi (8,5 %) i den svenska kohorten.
Registrering av komplikationer
“Averages of mortality tell us only that so many percent will die. Observation must tell us which in the hundred they will be who will die.” – Florence Nightingale 1820–1910. SPOR tar ett brett grepp över de omedelbart peroperativa och tidiga postoperativa komplikationerna, såväl anestesiologiskt som kirurgiskt relaterade, och oavsett vilken typ av intervention eller anestesi som utförts. Det finns en stor framtida utmaning i att identifiera riskpatienter och vidare analysera/följa upp komplikationsfrekvenser och mortalitet för att möjliggöra effektiv prevention. Intressant nog visade SweSOS studien även en lägre postoperativ användning av intensivvårdsresurser i Sverige än övriga Europa, vilket skulle kunna bero på att svensk postoperativ vård har större resurser än i övriga Europa.
När den nya postoperativa komplikationslistan (PAKUVA) testades på några sjukhus 2015 fann man att cirka 30 procent av patienterna hade komplikationsregistreringar! Hur går det för dem? Preliminära analyser visade också att infusion av en enda påse med erytrocyter peroperativt utgör en indikation för ett komplicerat postoperativt förlopp. SPOR kommer att kunna ge mer svar på dessa frågor småningom när registret infört uppföljning även på vårdavdelning och efter hemgång, via en postoperativ uppföljningsenkät som bygger på PROM och PREM-frågor (Patient Reported Outcome/Experience Measures).
Hemsidan – www.spor.se
SPOR har under hösten 2016 lanserat sin nya hemsida. Sara Lyckner, SPORs koordinator och webbutvecklare Linda Nilsson är ansvariga för processen och har lagt ner mycket möda på att få den användarvänlig och utseendemässigt tilltalande. På hemsidan finns all information och dokumentation om registret tillgänglig. Via ett login som bygger på SITHS-kort kan man tanka ner de olika rapporterna från sin egen enhet och riket.
Exempel på hur registreringen av WHOs checklista utförd i alla tre steg förbättrats. Som ni kan se har frekvensen ökat från 48 procent 2012 till 71 procent 2016. Det blir mer motiverande att mata in data när man får något ut av det. Höjd datakvalitet bidrar till höjd vårdkvalitet.
Schematisk beskrivning av hur lärande via SPOR kan leda till förbättring. Samma princip gäller generellt för alla fullt ut fungerande kvalitetsregister.
Forskning
SPORs styrelse har utsett professor Michelle Chew, Linköping, professor Claes Frostell, Danderyd och professor emeritus Anders Ekbom, Karolinska, till FoU ansvariga och det är således dessa man ska vända sig till för frågor om forskningsprojekt baserade på data från SPOR. Det första forskningsprojektet har påbörjats i Mälardalen, där man har gjort en jämförelse av perioperativ mortalitet hos patienter som erhållit enbart kristalloid eller en kombination av kristalloid och kolloid under och efter operation. Preliminära resultat presenterades under SPORs användarmöte i mars 2016.
Kärlaccessregister
I Sverige läggs uppskattningsvis runt 45 000 centrala kärlaccesser per år, mestadels utfört av anestesiologer men en icke helt oväsentlig del även av kirurger och interventionister (Lindgren et al, ACTA Anaesth Scand 2013) och implantation av venport (TPX10) är ett av de vanligaste ingreppen 2015 enligt data från SPOR. Uppföljningen av komplikationer, även de allvarligaste, är ytterst bristfälliga i landet idag. En genomgång av data från LÖF 1996–2007 fick fram elva dödsfall, fyra bidragande dödsfall, 33 livshotande tillstånd och 29 bestående skador i samband med CVK-inläggningar under denna tioårsperiod. (Anders Larsson, Gävle, personlig kommunikation, Central venkateterisering – Kliniska riktlinjer och rekommendationer, www.sfai.se/cvk)
SPORs styrelse har som långsiktigt mål att upprätta ett nationellt kärlaccessregister som en modul i SPOR och en arbetsgrupp kommer att sammankallas för detta ändamål. På senaste världskongressen för kärlaccess i Lissabon juni 2016 (WoCoVa 2016) påtalades vikten av att följa upp inlagda kärlaccesser och komplikationsregistrera. Förekomsten av nationella kärlaccessregister efterfrå gades i en webbenkät som skickades ut efter kongressens slut. Detta är således en het fråga världen över.
Från en pilotstudie för nationellt kärlaccessregister som genomfördes 2014 (beställd av SFAI) finns en variabellista utarbetad. Denna skulle kunna implementeras i befintliga operationsplaneringssystem då SPOR ännu inte kan hämta data från journalsystem (där vi oftast registrerar och dokumenterar våra kärlaccesser). Gunnar Enlund i SPORs styrelse, tillika ansvarig för kärlaccessenheten på Akademiska sjukhuset, har under 2016 börjat se över förutsättningarna för en sådan modul.
Samarbete andra kvalitetsregister
Samarbete andra kvalitetsregister Message split är en term som beskriver möjligheten att SPOR, utan manuell handpåläggning, skulle kunna förse andra register där operationsdata ingår, med våra basdata. På så sätt skulle SPOR kunna koppla ihop sig med de andra specialiteters register, som efterfrågar våra rapporter, till exempel Höftregistret. Detta skulle kunna ge stora möjligheter till samarbete mellan register och specialiteter, både avseende kvalitetsförbättringsprojekt och forskningsmässiga samarbeten.
SPORs nya hemsida, lanserad hösten 2016.
SPORs nya hemsida, lanserad hösten 2016.
Schematisk beskrivning av hur dataöverföring via message split till andra kvalitets-register från SPOR skulle kunna utföras.
Patientregistrerade data
Arbetet fortgår med att hitta lösningar för att koppla ihop SPOR med patientrapporterade data som en digital nationell hälsodeklaration och en postoperativ uppföljningsenkät som bygger på PROM och PREM-frågor (Patient Reported Outcome/Experience Measures). Samarbete med Mina vårdkontakter och 1177 har påbörjats. Även här håller Gunnar Enlund i arbetet. Detta skulle göra kvalitetsregistret komplett och följa patienten hela vägen från den preoperativa bedömningen till den postoperativa perioden efter utskrivningen från den postoperativa vårdavdelningen.
Appendicit vid fullmåne?
Frågan alla vill ha svar på! Därför har data från SPOR samkörts med månkalendern. Svaret är NEJ! Michelle Chew återkommer med publikation! Håll utkik! Besök vår hemsida www.spor.se för mer information om SPOR och för anmälan till nästa användarmöte i Stockholm fredagen den 17/3! Alla är välkomna! “In God we trust, all others must bring data.” – Edwards Deming (1900–1993).
Referenser
Jawad M. et al Swedish surgical outcomes study (SweSOS): An observational study on 30-day and 1-year mortality after surgery. Eur J Anaesthesiol. 2016 May;33(5):317-25.
Lindgren et al. Survey of central venous catheterisation practice in Sweden. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Nov;57(10):1237-44.
Pearse RM et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Anaesthesiology. Lancet. 2012 Sep 22;380(9847):1059-65.
Pearse RM et al. Global patient outcomes after elective surgery: Prospective cohort study in 27 low, middle and high income countries. International Surgery Outcomes Study (ISOS) group. Br J of Anaesthesia 2017, accepterad för publikation. http://isos.org.uk/isos.php