Stoppa blödningen!
2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017
Kirurgveckans andra dag inleddes bland annat med en välbesökt föreläsning av den amerikanska traumakirurgen Babak Sarani som till vardags arbetar på George Washington University Hospital. Temat för föreläsningen var Initial Triage and Management of Gun Shot Wounds: The Role of Damage Control; ett ämne som den sista tiden blivit allt mer aktuellt även i Sverige.
LINA HOLMBERG
lina.holmberg@akademiska.se
Uppsala
Sessionen började med att Shahin Mohseni från Örebro Universitetssjukhus gjorde en kort exposé över den senaste tidens mediarapportering av skjutningar runt om i Sverige och fortsatte sedan med ett fall där patienten lyckligtvis klarat sig bra trots multipla skottskador. Därefter tog dr Sarani vid med en genomgång av kinetiken rörande skottskador där hastigheten naturligtvis spelar stor roll för skadepanoramat. Ett höghastighetsvapen penetrerar djupare och kan till och med slita av en extremitet till skillnad från de vanligare pistolerna eller hagelgevären där kulan visserligen färdas snabbare än ljudet men där avstånd får en mycket större betydelse; ett hagelskott förlorar största delen av sin avsedda effekt på avstånd över tio meter på grund av haglets spridning. Kulans kaliber och form spelar också roll för uppkomna skador och likaså om kulorna är designade för att gå rakt igenom ett objekt eller deformeras vid träffen och därmed orsaka större skada.
Initialt omhändertagande
Vad gäller det initiala omhändertagandet av skottskador på akuten ska man följa ABCDE som vid övriga trauman. Dock bör man enligt dr Sarani ta av nackkragen på A (om det finns någon) för att förvissa sig om att det inte finns någon skottskada på halsen och i så fall förhindra ett högt luftvägshinder till följd av ett expanderande hematom. Denna rekommendation stöds av guidelines från Eastern Association for the Surgery of Trauma (Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2017), med undantag av de fall där kulans bana indikerar skada på cervikalryggen. Kulans beräknade bana, trajectory determination, är något som dr Sarani återkom till flera gånger under föreläsningen som en mycket viktig del i bedömningen av den skottskadade patienten. Han rekommenderade att man ska räkna kulhålen och vara noga med att enbart benämna varje sår som en enskild skottskada och inte anta att det ena är ett ingångshål och ett annat ett utgångshål – detta är något för rättsväsendet att ta ställning till. Ett tips som gavs under föreläsningen var att fästa ett gem vid sidan av varje skotthål för att förenkla den radiologiska bedömningen av kulbanan. Dr Sarani berättade också att den enda fråga han egentligen anser viktig innan patienten sövs är ifall patienten blivit skjuten tidigare och i så fall kan ha kvarvarande kulor i kroppen; en viktig aspekt ifall antal kulhål och kulor i kroppen inte har ett jämnt förhållande till varandra. Denna fråga kan möjligen bli viktigare även i Sverige framöver då antalet fall av skottskador har ökat och rimligtvis då även risken att patienten har blivit skjuten tidigare.
Babak Sarani, Director of Trauma and Acute Care Surgery, George Washington Hospital.
Dr Sarani sammanfattar föreläsningen.
Resuscitering
När föreläsningen gick vidare till resuscitering och återställandet av patientens normala fysiologi kom en väl så viktig påminnelse om användandet av permissive hypotension där man inte bör ge mer vätska än att det systoliska blodtrycket ligger på en nivå kring 80–90 mmHg. Detta rekommenderades i alla fall utom där en traumatisk hjärnskada misstänks då man istället bör sikta på ett systoliskt blodtryck kring 120 mmHg eftersom ett lägre blodtryck ger en ökad risk för stroke. Dr Sarani påminde om att blodtrycket grovt kan uppskattas till omkring 80 mmHg genom att patienten antingen har en palpabel radialispuls eller är vaken och alert. När transfusionsbehov föreligger bör man ge blod, plasma och trombocyter enligt förhållandet 4:2:1 till 4:4:1 och man bör vidare undvika kristalloider så mycket som möjligt. Tranexamsyra nämndes översiktligt och kan övervägas i den akuta situationen.
Behandlingsprioriteringar
Babak Sarani fortsatte med att föreslå strategier för skottskador lokaliserade i olika kroppsdelar. Den generella uppmaningen att till en början skaffa blödningskontroll (stop the bleeding!), därefter kontamineringskontroll och till sist utföra en tillfällig förslutning av skadan kändes igen av många i auditoriet. Än en gång kom en påminnelse om att fysiologin och kulbanan styr resusciteringen hos en instabil patient – vid en transmediastinal skottskada rekommenderades att börja operera i thorax medan man i övriga fall borde inleda med en laparotomi. Vid en samtidig huvudskada hos en instabil patient är det viktigt att komma ihåg att börja med de övriga skadorna som finns – en intrakraniell skada orsakar inte instabilitet, och det är okontrollerad blödning som kommer att döda patienten fortast. Vidare bör man ha i åtanke att trauma inte är elektiv kirurgi och man därför ska förvänta sig problem och ”designa” operationen efter detta och ha en plan B i beredskap (bail out-option).
Skottskador i olika kroppsdelar
Vid halsskador bör man gå till operation för explorering vid en pågående kraftig blödning, luft som bubblar i såret (som tecken på trakeaskada) eller vid ett expanderande hematom med risk för påverkan av luftvägen. Även nytillkomna blåsljud över karotiderna eller heshet är tecken som inte bör ignoreras och där man bör ha en låg tröskel för operation. Hos stabila patienter är dock CT-angiografi ett utmärkt sätt att diagnostisera eller utesluta allvarliga skador. Vad gäller thoraxskador med större blödningar kan det vara bra att veta att endast 15 procent av patienterna kräver operation. Den kliniska bilden är avgörande men om blödningen ur thoraxdränet överstiger 1000–1500 ml under de första fyra timmarna bör man överväga operativ åtgärd. Ett viktigt observandum är att en negativ FAST (ett ultraljud som utförs på akutrummet för att diagnosticera blod i buken eller i perikardiet) inte utesluter en skada på hjärtat när det samtidigt finns en hemotorax, eftersom en skada på perikardiet även leder till blödning ut i pleura och därför inte nödvändigtvis orsakar en tamponad.
Vid skottskada mot buken rekommenderades akut operation hos cirkulatoriskt instabila patienter eller patienter med generell peritonit. Om patienten är stabil finns tid för en CT-undersökning för att bland annat avgöra om kulan verkligen penetrerat peritoneum (särskilt tillämpbart hos obesa patienter). Patienten bör då opereras med tanke på eventuella tunntarmsskador som kan vara svårdiagnosticerade. Vid operation tillämpas lämpligen Damage Control, där man i akutskedet enbart åtgärdar de livshotande skadorna och därefter strävar efter att lämna operationssalen så fort som möjligt, för att återkomma senare för en definitiv åtgärd när fysiologin normaliserats och patienten stabiliserats på en intensivvårdsavdelning. Detta är särskilt viktigt om patienten är i chock och kräver en massiv blodtransfusion, om patienten är hypoterm och/eller acidotisk eller när det finns multipla skador på flera organ som inte enkelt kan åtgärdas direkt. Isolerade leverskador kräver inte alltid operation utan man kan överväga intervention med angiografi som en alternativ åtgärd. Avseende retroperitoneala skador avråddes åhörarna från att explorera vena cava och vena hepatica hos stabila patienter. Har man en preoperativ CT som visar att en retroperitoneal blödning avstannat eller där kulbanan inte involverar några stora kärl och patienten i övrigt är stabil bör man också avstå från att explorera det retroperitoneala rummet enligt dr Sarani.
Slutligen diskuterades extremitetsskador där betydelsen av distalstatus betonades. Avsaknad av perifera pulsar, expanderande hematom, pulserande resistenser och ett ankelbrachialindex (ABI) mindre än 0,9 utgör naturligtvis allvarliga tecken, som bör föranleda vidare utredning med angiografi för kartläggning inför en eventuell operation.
Huvudbudskap
Efter föreläsningen träffade jag dr Sarani som gärna ville sammanfatta huvudbudskapet av sin föreläsning. Han betonade vikten av att inte drabbas av panik och att arbeta systematiskt med att fastställa kulbanan, trajectory determination, för att på så sätt förutse skadorna. Man ska följa ABCDE men blödningen måste identifieras och åtgärdas, och det snabbt! Dr Sarani rekommenderade starkt att använda hypotensiv resuscitering på instabila patienter som en del i Damage Control-konceptet. Avslutningsvis bjöd dr Sarani in samtliga att besöka hans sjukhus i USA och lovade att bjuda på fika!
Referenser
(2017-08-23) Hämtat från Eastern Association for the Surgery of Trauma: https://www. east.org/education/practice-managementguidelines/cervical-spine-injuries-followingtrauma.
