Bengt Ihre Research Fellowship
2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017
Kalle Landerholm har under 2016 och 2017 innehaft Bengt Ihre Research Fellowship. Från sommaren 2016 till sommaren 2017 har han dessutom tjänstgjort som senior clinical fellow i Oxford. Här följer berättelsen om dessa två fellowship och vad de inneburit kliniskt, vetenskapligt och privat.
KALLE LANDERHOLM
kalle.landerholm@rjl.se
Jönköping
Jag disputerade 2011 under handledning av Johannes Järhult med en avhandling om neuroendokrina tumörer i tunntarmen. Jag har ett fortsatt intresse för den sjukdomen men min forskning har på senare tid kommit att handla mer om andra tarmsjukdomar, inte minst inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Vi har under de senaste åren utvecklat ett nära forskningssamarbete mellan Jönköping och Linköping med flera startade doktorandprojekt. Jag beskriver här kortfattat de projekt som jag är delaktig i.
Val av rekonstruktion
Maie Abdallas projekt handlar om val av rekonstruktion och risken för cancer vid IBD. Sedan tidigare vet vi att IBD ökar risken för cancer, och att såväl utbredning som duration spelar roll. Kunskapen om risken för rektalcancer vid olika rekonstruktioner efter kolektomi är mindre studerad. Ileorektal anastomos (IRA) är betydligt vanligare i Sverige än i många länder och en farhåga har varit just cancerrisken i kvarvarande rektum. Ännu mer osä kerhet har funnits vad gäller cancerrisken i en kvarlämnad rektalstump efter subtotal kolektomi och ileostomi vid ulcerös kolit (UC). I vår populationsbaserade studie1 visade vi att risken för rektalcancer vid UC och bäckenreservoar (IPAA) nästan är eliminerad, medan den jämfört med bakgrundsbefolkningen är ökad i en rektalstump och ännu mer ökad vid IRA. I absoluta tal är risken emellertid fortfarande ganska låg, och riskökningen uppträder först efter tiotalet år. Vi menar att IRA därför ändå kan vara ett bra alternativ i vissa lägen, inte minst som en intermediär lösning under ett antal år hos yngre patienter med barnönskan. IPAA finns också kvar som en möjlighet efter föregående IRA hos patienter med UC. I vårt arbete2 visade vi att ”överlevnaden” av en IPAA i användning var lika bra efter IRA som vid IPAA direkt utan föregående IRA. Maie arbetar nu vidare med ytterligare arbeten om risken för cancer i olika situationer med IBD.
Fertilitet vid IBD
Emma Druvefors doktorandprojekt fokuserar på fertilitet vid IBD. I en fall kontrollstudie av samtliga yngre kvinnor som insjuknat med IBD sedan Patientregistret inrättades studerar vi IBD:s inverkan på fertilitet. Emma har både vid Kirurgveckan och senast på Association of Coloproctology in Great Britain and Ireland i somras presenterat att sannolikheten att föda ett barn efter diagnos generellt är sänkt hos kvinnor med Crohns sjukdom, men däremot inte vid ulcerös kolit. Vi undersöker nu mer i detalj olika faktorer som kan inverka. Vi undersöker också fertiliteten hos män med IBD, kunskapen om detta är väldigt begränsad sedan tidigare.
Appendicit under graviditet
I Elin Moltubaks projekt studerar vi appendicit under graviditet. På Kirurgveckan 2016 presenterade hon utfallet av vår studie om incidens av appendicit under graviditet, där resultaten visar en generellt lägre risk för appendicit under graviditet jämfört såväl med året innan som året efter graviditet. Förekomsten varierar också mycket under själva graviditeten, med särskilt låg incidens under tredje trimestern följt av en ökning i puerperiet. Detta gäller både perforerad och icke-perforerad appendicit. Vid årets Kirurgvecka redogjorde Elin för sin andra studie där vi undersöker risken för graviditetskomplikationer efter appendektomi. Kortfattat visar resultaten att appendektomi under graviditet innebär en ökad risk för prematur förlossning och en ökad risk för perinatal mortalitet, men att riskökningen inte är lika stor som tidigare studier visat. Risken för intrauterin fosterdöd var däremot inte ökad. Min första kontakt med sjukvården var för övrigt när min mor blev appendektomerad under sin graviditet, så vi tillhör de 5,249 fallen. Vi kommer att gå vidare med studier av diagnostik och handläggning av appendicit hos gravida.
Appendix immunologiska funktion
I gränslandet mellan IBD och appendicit finns ett intresse för blindtarmens immunologiska inverkan vid IBD och även för appendektomi som tänkbar behandling. Vi undersökte i en nationell kohort risken för kolektomi vid UC beroende på om patienten opererats med appendektomi, och i så fall när det skedde i förhållande till UC-diagnosen och av vilken orsak3 . Vi fann att appendektomi i ung ålder och före UC-diagnos är associerat med lägre risk för kolektomi, men att appendektomi för appendicit efter UC-diagnosen är associerat med en högre risk för kolektomi. Det talar i någon mån mot appendektomi som behandlingsalternativ vid kolit. Vidare studerar vi epidemiologiskt tumörer i appendix vilket är tänkt som doktorandprojekt för Joel Johansson.
John Radcliffe Hospital, del av Oxford University Hospitals.
Klinisk Fellow i Oxford
Mitt andra fellowship förde mig utomlands, närmare bestämt till Oxfords universitetssjukhus (Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust eller OUH), där jag under ett år var Senior Clinical Fellow in Colorectal Surgery (with IBD). Pär Myrelid i Linköping hade samma tjänst några år tidigare och hans kontakter underlättade. Som titeln antyder var detta fellowship huvudsakligen kliniskt, men det fanns tid in emellan och en förväntan att också producera vetenskap, så det passade därför väldigt väl att jag samtidigt råkade vara mitt i Bengt Ihre Research Fellowship.
Klinisk verksamhet
Verksamheten vid OUH är uppdelad på fem sjukhus varav fyra ligger i stadsdelen Headington i östra Oxford och det femte i Banbury några mil bort. All elektiv kolorektalkirurgi utförs på Churchill Hospital med en egen avdelning med 30 vårdplatser. Akut verksamhet är istället förlagd till det större John Radcliffe Hospital. Kolorektalenheten består av åtta consultants indelade i två team; det ena fokuserat på bäckenbotten och det andra som jag alltså tillhörde på IBD. Oxford har en lång tradition som ett betydande IBD-centrum och härifrån kommer flera metoder, exempelvis strikturplas tiker4 och kriterier för akut svår kolit5 . På IBD-teamet är Bruce George och Richard Guy consultants och vi arbetade väldigt nära. En typisk vecka bestod av en operationsdag och en halv mottagningsdag med varje consultant och så lite annat; ibland ytterligare en dag på operation, ibland en dag i Banbury med dagkirurgi. Jag har under året hanterat en stor volym IBD-patienter och operativt exponerats för utmanande laparotomier och svår perineal sjukdom, utöver mer vanliga ileocekalresektioner och liknande. Det finns också en profil mot intestinal failure och tarmfistlar samt buksarkom. Naturligtvis blandas detta med vanlig proktologi och annat, samt cancer som delas lika mellan consultants. På bäckenbottenteamet har man ett större fokus också på teknikutveckling där inte minst Roel Hompes är en internationell förgrundsfigur för transanal total mesorektal excision (TaTME).
Forskning i Oxford
Utöver de svenska projekten arbetade jag med en genomgång av strikturplastiker i Oxford, en genomgång av nedläggning av Hartmanns resektion och i samarbete med St Mark’s Hospital dessutom en genomgång en av reoperationer på bäckenreservoarer.
Äventyr för familjen
Året i England var förstås också hela familjens äventyr. Våra barn var fyra, sex och åtta när vi lämnade Sverige sommaren 2016. De gick alla i samma state school, även den minsta fick börja och lärde sig läsa under året. De hade det bra, men resurserna skiljer påtagligt mellan offentliga och privata skolor. Min hustru Maria Stendahl är nefrolog och generalsekreterare för Svenskt Njurregister vilket hon kunde sköta på deltid och distans. Den flexibiliteten var en förutsättning för att vardagen skulle gå ihop.
Söndag på Exeter college med Radcliffe Camera och University Church of St Mary the Virgin i bakgrunden.
Förstämmning efter Brexitval
Vi kom till ett dämpat Oxford efter att andra delar av landet några veckor tidigare röstat för Brexit och David Cameron avgått som premiärminister. Universitet attraherar människor från hela världen och blandat med alla akademiska traditioner finns ett på en gång internationellt och intellektuellt klimat i staden som vi uppskattade mycket. Sverige och England är förstås väldigt lika i ett globalt perspektiv både vad gäller samhället i stort och sjukvården, men visst finns det skillnader. Man slås av att kollegor och studenter är väldigt kompetenta, men infrastrukturen man arbetar i ger inte alltid samma stöd som vi är vana vid. Arbetssättet är uppbyggt kring enskilda consultants snarare än vårt sätt att arbeta i team. Det ger å ena sidan bättre kontinuitet men å andra sidan ofta en långsammare process. Jag har under året arbetat delvis med handskrivna journaler, en resa i tiden till ganska långt innan jag började arbeta i sjukvården. Om inte förr har detta fått mig att uppskatta Cosmic. Till lärdomar från året i Oxford hör vetskapen om att man fungerar i annan miljö och mängden av svåra fall och operationer. Jag värdesätter också alla nya vänner och kontakter på och utanför jobbet. Bengt Ihre Research Fellowship har varit till stor hjälp i mina projekt under de senaste två åren. Det har inneburit medel till bland annat tid för forskning, värdefulla synpunkter på projekten från nätverket och nya kontakter med andra gastroinriktade forskare i Sverige. Jag är mycket tacksam för detta.
Referenser
1. Abdalla M, Landerholm K, Andersson P, Andersson RE, Myrelid P. Risk of rectal cancer after colectomy for patients with ulcerative colitis: a national cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1055–1060.e2.
2. Landerholm K, Abdalla M, Myrelid P, Andersson RE. Survival of ileal pouch analanastomosis constructed after colectomy or secondary to a previous ileorectal anastomosis in ulcerative colitis patients: a population-based cohort study. Scand J Gastroenterol 2017; 52: 531–535.
3. Myrelid P, Landerholm K, Nordenvall C, Pinkney TD, Andersson RE. Appendectomy and the risk of colectomy in ulcerative colitis: a national cohort study. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1311–1319.
4. Lee EC, Papaioannou N. Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohn’s disease. Ann R Coll Surg Engl 1982; 64: 229–233.
5. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; 2: 1041–1048.