Kirurgin måste arbeta inom patientens fysiologiska gränser

2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017

Kroppen håller sin inre miljö inom snäva gränser. Det kan vara små skiften i mätvärdena som visar när den inre miljön hotar att brista. PO Nyström menar i den här reflektionen att komplikationerna orsakas av svikten i den inre miljön. Operationen är ett tydligt hot mot den inre miljön. Kirurgin måste förstå patientens fysiologiska gränser bättre preoperativt för att planera en behandling som undviker komplikationen.

William Osler (1849–1919) var sin tids världsberömde läkare verksam i tre länder, på McGill, Johns Hopkins och Oxford. Hans skrifter rymmer insikter om läkekonsten som vi kanske har glömt i all dagens teknologi. Den här reflektionen om patienten i kirurgin följer hans aforism: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.”

PER-OLOF NYSTRÖM
p-o.nystrom@telia.com
Linköping

Det sägs att den kirurgiska operationen är ett mer eller mindre kontrollerat trauma mot vävnaden och mot fysiologin. Patienten är bortom någon egen kontroll av situationen under operationen. Istället utmanas patientens autonoma fysiologiska kontroll, oftast så att den sviktar. Det är vanligt att blodtrycket sjunker, syrsättningen sjunker, kroppstemperaturen sjunker och blodglukos ökar. Dessa saker är välkända och en skicklig anestesi tar över och kompenserar för svikten.

Hur mycket sviktar?

Det finns nog andra fysiologiska funktioner som också sviktar av operationen men som vi inte observerar och inte kompenserar för. Hur är det med aerob metabolism i alla delar av organen? Uppstår där fläckvisa ischemiska skador av operationen som gör återhämtningen sämre och kanske leder till komplikationer? Hur vet vi att immunitet och inflammation inte sviktar så att det postoperativa förloppet blir sämre? Vätskebalansen och salterna bör skötas med större exakthet under och efter operationen. Det sker en minskning i den cirkulerande blodvolymen under operationen men många äldre som medicinerar för hypertoni och för hjärtat har redan en mindre blodvolym när de går till operationen. En undervolym betyder en sämre marginal att behålla patientens inre miljö. Operationen orsakar en våg av inflammation genom kroppen med en tydlig dynamik som skiftar vätskebalansen mot hypovolemi på postop, enklast observerad i en sjunkande timurin. Att fylla på ett överskott av saltlösningar ökar istället ödemen av operationen. Dessa skiften är förenade med postoperativa komplikationer.

Sårläkningen är avgörande för ett gott resultat av operationen. Läkningen sviktar ganska ofta och ibland till stor olycka för patienten, särskilt i proteskirurgin som behöver en perfekt läkning. Sårläkningen och sårinfektion är varandras spegelbilder eftersom bakteriernas växt slår ut läkningen medan läkningen slår ut bakterierna. Hur länge pågår den svikt som vi kan observera i olika funktioner och hur väl sköter kirurgin observationen till faran är över? Är alltsammans över på ett par dygn eller tar det månader till patienten är återställd fysiologiskt, immunologiskt, psykologiskt och socialt?

Den fysiologiska reserven bör mätas

Organ som har tidigare skador har en mindre reserv när belastningen och kraven ökar. Det är förstås kopplat till patientens ålder och till annan sjuklighet. Åldrandet betyder att all funktion krymper. Det är obehagligt att förstå att redan 50-års ålder är en tydlig gräns mot ungdomen i det avseendet. Det går inte längre att springa lika fort som barnen. Nästan varje funktion som mäts är sämre. Har det dessutom varit en hjärtinfarkt, rökning, diabetes eller stroke så är reserverna mycket mindre. Läkemedel kan stödja funktionen som är kvar men inte återskapa reserven som är förlorade celler.

Hjärnan är det organ som tidigast och tydligast berättar om sin funktion. Kirurgin vet att många patienter redan preoperativt blockeras av stressen inför sin diagnos och operation. Informationen tas inte emot eller förstås inte på rätt sätt. Närmast efter operationen ses desorientering hos några och just ingen orkar läsa tidningen. Kirurgin observerar inte och dokumenterar inte hjärnfunktionen i detalj, något som antagligen skulle bli den bästa beskrivningen av patientens återhämtning och tidigaste signalen när något är på väg att bli fel med förloppet.

Vad är tidig varning

Postoperativt dokumenteras nu allmänt det som ingår i MEWS; temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och vakenhet. Det kallas ”vitala parametrar” med ett samlingsnamn, som kanske kan översättas med ”mätvärden för livet”. På senare år handledde jag sista terminens sjuksköterskestudenter och kirurgterminens läkarstudenter i ett moment om interprofessionellt samarbete. Jag frågade vad dessa vitalparametrar är för något. Från läkarstudenterna gavs ett klent svar men sjuksköterskorna hade sällan någon kunskap om saken. De är lärda att göra mätningarna men inte vad de är för något. Det enkla svaret är att var och en av mätningarna är ett fönster in i patientens inre miljö för att förstå om de olika organen orkar upprätthålla en balans och normal inre miljö. De laboratorieprover som också tas är på samma vis fönster in i patienten om hur väl den inre miljön upprätthålls. Studenterna tenderar till att förstå vitalparametrar och laboratorieprover som diagnostiska test, vilket är något sant, men missar den viktigare betydelsen av att förstå om de olika organen orkar upprätthålla en normal inre miljö hos patienten trots sjukdomen och operationen.

Svikt är sjukt

Jag uppehåller mig vid tanken om att svikt i den inre miljön är sjukdomen. Kirurgin tänker att patologin är sjukdomen och patologins avlägsnande är behandlingen. Tanken bör hellre flyttas till vad patologin gör med patientens inre miljö. Av det följer också tanken om vad behandlingen gör med patientens inre miljö. En av medicinens ikoner för 100 år sedan, William Osler, formulerade det som att patienten dör, inte av sjukdomen utan av de fysiologiska följderna. Det är svikten i den inre miljön som är farlig. En tydlig illustration av sakförhållandet finns i hur APACHE II övergick i APACHE III. Det är två scoresystem som utvecklades för intensivvården 1985 respektive 1991. I det tidigare systemet hade specialister i samråd graderat en tilltagande fara för livet i tolv fysiologiska variabler. I det systemet blev högre feber allt farligare. I det senare systemet lät man den observerade mortaliteten berätta hur faran såg ut. Det visade sig att det var oförmågan till feber som är särskilt farlig. Liknande resultat blev det för vita blodkroppar och några andra fysiologiska mätvärden. Det adekvata svaret på inflammation är feber men avsaknad av feber är farlig svikt. Det framtvingade en förändring i hur vi tänker om sjukdom.

Ett tydligt uttryck har detta fått i de protokoll som nu införs på alla sjukhus om sepsis och vikten av att genast vända fysiologisk svikt vid sepsis. Det är på det viset som också MEWS bör användas på kirurgavdelningen, men alla måste förstå att läsa patientens inre miljö (Figur. 1). Operationen är ett hot mot stabiliteten i den inre miljön. Blodförlusten av operationen är ett mått (av flera) på hur stor utmaningen är och hjärtfrekvensen som går upp och medelartärtrycket som sjunker under operationen är mått på hur illa patienten tålde provokationen. Det finns en stor samvariation i dessa tre mätvärden under operationen med ökningen av postoperativa komplikationer (Surgical Apgar score).

Figur 1. Två patienter som visade en vanlig reaktion med tachycardi (blått) och desaturering (rött) dag 2 och 3 efter operationen. Antagligen drivs detta av inflammationsvågen som når maximum samtidigt (C-reaktivt protein). Inflammationen åtföljs av skiftning i vätskebalansen som kan förstärka effekten. Är detta bara en del av inflammationsvågen, eller kanske iatrogent, med adderad risk? Patienten till vänster är 94 år, ASA 4, med koloncancer och den till höger är 67 år, ASA 2, med Kockrevision. Båda klarade sig utan komplikation (Clavien 0 och 1) och skrevs ut till hemmet dag 9 respektive 13. MEWS grafik i realtid behövs från journalen för att se och tolka reaktionens betydelse.

Figur 2. En preoperativ riskmatris för den enskilda patienten. Den aktuella kvarvarande funktionen bedöms så att minst halv kvarvarande funktion markeras till vänster. Funktionen jämförs mot en person vid god hälsa och ork. Observera att skalan är oprövad och inte kalibrerad för graden av fara och risk. Den presenteras här som ett exempel och för eftertanke.

Övervikt som risk

Det finns ett samband mellan kroppsvikten och hälsa som är känt, också för patienterna. Övervikt är förenat med sjukdom men det är också förenat med fler komplikationer av operationen. Sårytan ökar kraftigt för varje ytterligare centimeter av subkutant fett och sårinfektionerna ökar ganska mycket med tjockleken. Också andra komplikationer ökar av fetma och behandlingsresultatet blir sämre. Hur ser det sambandet ut? Är det patientens storlek eller fetmans förenade sjuklighet som är orsaken till att det blir sämre? Även undervikt är förenat med fler komplikationer. Det gäller särskilt den förtvining av organfunktionerna som kan kallas för skröplighet och särskilt med förtvining av muskulaturen, sarkopeni. Det finns nu flera index för att mäta graden av skörhet, men allmänt är det en patient som krympt mentalt och fysiskt. Operationen sker med små reserver hos patienten.

SKLs nationella mätningar av vårdrelaterade infektioner visar att män har högre förekomst av VRI än kvinnor. Kan det förklaras av skillnaden i storlek eftersom de flesta diagnoser är könsneutrala? Barn har lägre frekvens VRI men det kanske förklaras bättre med deras diagnoser än deras litenhet. Ifråga om operationen för rektal cancer har män fler komplikationer än kvinnor. Män är större, djupare och trängre i bäckenet där kirurgerna anger att män är svå­rare att operera.

Är kirurgin ärlig om risken?

Hur ser sambandet ut mellan en fara för en oönskad händelse postoperativt och risken att händelsen inträffar? Är det så att när faran växer så ökar risken linjärt i proportion till faran? Det verkar inte riktigt vara på det viset. Det verkar snarare vara en fara som närmar sig ett gränsvärde då risken plötsligt ökar mycket. För en grupp patienter ses utfallet öka i små steg med den uppmätta faran men för varje enskild patient beskrivs utfallet bättre som en gräns som överskreds. Komplikationen är inte en slumphändelse hos den enskilde patienten. Den är en följd av en gräns som överskreds och därför något som kunde förstås, åtminstone i princip. Om det förhåller sig så, måste patienterna bedömas noggrannare för sina gränsvärden där komplikationen kommer. Det är en utmaning att ta populationens någorlunda kända risk och överföra den till en utsaga om risken hos en enskild patient. Patienten undrar och vi svarar att för gruppen med planerad operation är det 25 procents risk för en komplikation, åtta procents risk för en reoperation och två procents risk att avlida inom 30 dagar. Vi tiger kanske om att det är dubbelt så stor risk att avlida inom tre månader. Kanske är vi också tacksamma för om patienten inte svarar att det där är medelvärden och jag vill veta något om min risk. Vilken sorts information behövs för att säga något om risken hos den enskilda patienten?

Risken hos varje patient

För att säga något om den enskilda patientens risk kan frågan formuleras om till att fråga hur mycket tål den aktuella patienten. Var finns den patientens gränser? Har något organ skador från tidigare som blir gränssättande. Vi kunde gå genom organ för organ och förstå dess historia och den aktuella funktionen. Vi kan fråga om patientens allmänna funktionsstatus, om hur lång promenaden blir, hur rask marsch och vad händer uppför trappan. Det skulle bli en slags riskmatris där ett försök görs att rangordna graden av skada och begränsningen i varje organ på ena axeln och hur stor faran blir på andra axeln (Figur 2). De nationella registren hade kunnat ge en mer precis kunskap om vad en hjärtinfarkt eller KOL betyder för förloppet. Men patientens fara utöver ASA-klassen har ännu inte införts. Svaret till patienten kunde bli något om högre eller lägre risk, kanske mycket högre eller mycket lägre, än den genomsnittliga risken. Riskanalys och risktolkning är ett försummat område i specialistutbildningen och borde finnas med bland vetenskapsteori och etik som är näraliggande kunskaper.