Den perfekta kirurgen – skrivet av någon som varit med länge för den som nyss börjat
2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018
Åke Andrén-Sandberg, professor och överläkare i kirurgi, beskriver här den perfekta kirurgen. Inte för att förklara något ouppnåeligt utan för att förstå vart vi borde sikta. Nedanstående beskrivning av en perfekt kirurg är en sammansmältning av många av de kirurger författaren träffat kombinerat med en del önsketänkande.
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG
ake.andrensandberg@gmail.com
Borrby
Den perfekta kirurgen har inte bara en fullständig kunskap om anatomin – vilket bland annat visas av att hen kan namnen på det som syns – utan också en förståelse för hur den kunskapen kan utnyttjas.
I operationssalen
När man ser hen operera förefaller allting så lätt, vilket beror på att de rätta vävnadsskikten används. Då är blödningen liten och dissektionen lätt, mycket lättare än för den som chansat avseende anatomin. Dessutom förstår hen både den normala fysiologin och patofysiologi, vilket är viktigt både för att lösa det problem som operationen syftar att lösa och att inte ”ställa till det” mer än nödvändigt för det fortsatta – friska och recidivfria – livet. Lite medicinhistorisk kunskap krävs också för att förstå varför vi utför operationerna på ett visst sätt. Eftersom våra förfäders patienter betalat ett pris för att lära oss hur det fungerar bäst på kort och lång sikt skall vi inte göra om det som blev fel.
Operationerna utförs alltid systematiskt och förhandsplanerat och går därför ganska fort där så är möjligt men mer långsamt i de svårare passagerna. Trots det förefaller en optimal kirurg aldrig ha bråttom och tittar aldrig på någon klocka – efter operationen framhäver hen aldrig att en operation gick fort som ett tecken på den egna skickligheten (men det går oftast fortare för hen än för de mindre skickliga kollegerna). Snabbhet i operationssalen är aldrig ett mål i sig. Den perfekta kirurgen vet sina gränser, vilket också innebär att hen vet när hjälp behövs. Hen är aldrig rädd för att kalla på en kollega för att få råd eller dåd – prestigelöshet i operationssalen är ett utmärkande drag för den som kan och vet. Det finns alltid tid för att förklara operationens hur och varför för assistenter och operationssköterskor avseende stegen i operationen. Den perfekta kirurgen bidrar till den goda stämningen på operationssalen – en viktig del i patientsäkerheten – genom att berömma det som skall berömmas samtidigt som hen koncentrerar operatörerna på det som skall göras. Eventuell konversation handlar om den aktuella operationen, alternativ till den och hur patienten skall skötas på bästa sätt framöver.
Någon gång uppstår problem också för den skickliga kirurgen – blödningar, hål på fel ställe, etc. Då kan till och med den ovana åskådaren skilja ut den dåliga kirurgen eftersom hen skriker och svär, är otidig mot allt och alla, ständigt kräver nya instrument, förklara varför hen inte åstadkommit problemet utan någon annan är orsaken, och liknande. Den skickliga kirurgen förblir däremot lugn och systematisk, förklarar för de assisterande vad som nu skall göras och vad som är deras del, koncentrerar sig på vad som skall göras och kanske kallar på någon kollega (händer och hjärna) för att reda ut situationen. Att kasta instrument och svordomar omkring sig klassar ner kirurgen.
Ibland kan en operation se besvärlig ut att genomföra men då gäller det att dels vara ihärdig och uthållig, dels att låta logiska argument bestämma vad som skall göras (att man skall hämta barnen på dagis klockan 17 faller då som argument, liksom att ”detta skall bli min hundrade operation i rad utan att behöva göra x eller y)”. Den kirurg som är för trött att fatta övervägda beslut skall bytas ut. Genast.
I jakten på det perfekta vävnadsskiktet.
Boklig kunskap i bibelformat, bra under huvudkudden.
Medicinska data och lagom empati
Det preoperativa indikationsställandet skall baseras på fakta – inget beställande av undersökningar som bara tidsfördröjer. Men man skall inte avstå från undersökningar som behövs för att besluta klokt. Tillgängliga rutiner, vårdprogram och MDT-konferenser ska användas som beslutsgrund, inte önsketänkanden eller personliga infall. Den kloka kirurgen vet när det finns tid för eftertanke; den som alltid ”vet” bara någon minut efter det att vederbörande satt sig in i fallet skall betraktas med skepsis. Efter operationen har den perfekta kirurgen alltid huvudansvaret för uppföljningen, men kan och bör lämna över stora delar av praktisk skötsel till de som har det till arbetsuppgift. Operatören har alltid ansvar för att tala om för patienten – och i förekommande fall anhöriga – vad som gjorts och att med entusiasm förmå patienten att delta i sin egen rehabilitering. Även om ärlighet alltid skall vara en ledstjärna måste en god kirurg välja att portionera ut negativa besked på rätt sätt och vid rätt tillfälle. Snabba besked till patienten kanske är bra för kirurgen, men är sällan till gagn för en patient som behöver tid att förstå. Kirurgen är till för patienten och inte tvärtom.
En skiljelinje mellan den perfekta kirurgen och den mindre perfekta är hur de ”kirurgiskt ointressanta” patienterna behandlas. Patienter med banala sjukdomar (banal till dess kirurgen drabbas av den själv), besvärliga patienter och patienter som är för gamla och sjuka för att kunna opereras måste behandlas med samma grad av respekt och empati som ”kändisar” och de mer medicinskt spännande. Observera också att alltför mycket empati kan vara lika skadligt som för lite – i sin handläggning av patienter skall kirurgen vara professionell mer än känslostyrd och försöka se situationen ur patientens synvinkel.
Uppförandekod
Självfallet kommer den optimala kirurgen alltid i tid till planerade möten och ställer inte in möten när det finns något mer spännande på gång. Vårdat tal och utseende – det vill säga att inte väcka motstånd genom yttre fasoner – är önskat liksom en lagom dos humor. Detta innebär att hen kräver samma uppförande av sig själv som av sina över-, under- och sidoordnade. Om den optimala kirurgen skall ha någon överordnad befattning är det viktigt att vederbörande kan klara kontakterna med administratörer, politiker och massmedia. Att hitta balansen för att kräva sina, kollegornas och patienternas rätt utan att förarga beslutsfattarna i så hög grad att hen motarbetas kräver ett framförande som baseras på personlig mognad och insikten om hur man väljer rätt strider och insikten att man själv inte alltid vet bäst. En grundpelare för en god kirurg är också att stå för vad han eller hon gjort. Det är otroligt desillusionerande för alla omkringstående om någon skyller sina egna misstag på någon annan – detta kan dessutom aldrig repareras om det sker mer än en gång.
Nästan lika svårt är det att lära sig säga ”nej” på rätt sätt. Inte ens den perfekta kirurgen kan hinna med allt och kan inte hjälpa alla – den som försöker blir inte bara vidbränd utan utbränd. Att kunna säga ”nej” utan att skada andra är emellertid en konst i sig. Det gäller sig att sätta sig in i motpartens situation också för att kunna bevara den egna integritet som behövs för det framtida kirurgarbetet. Den optimala kirurgen ”ser” alla sina medarbetare. Hen vet vad städaren heter och de unga kirurgernas barns namn och ungefärliga ålder. Det finns inget krav på att kirurgen skall behöva umgås med alla, men att säga ett vänligt ”hej” eller komma med några uppmuntrande ord hjälper mycket på sikt. Den som gör bra vardagsgrått arbete skall ha beröm för det lika väl som den som gjort fel skall få veta det.
Kunskap och erfarenhet
För en överordnad kirurg är det nödvändigt att ha både boklig kunskap och att veta hur man gör rent hantverksmässigt. Vetenskaplig skolning är önskvärd, men en avhandling eller docentur är inte nödvändigt om det kompenseras av gott omdöme. Kan det dessutom kombineras med ett öppet sinne för en ständigt fortlöpande utveckling har man kommit en god bit på väg. I boken ”Tio tankar om arbete” av teknologiprofessorn Bodil Jönsson påpekas att äldre har markant svårare att lära sig detaljer men är bättre på att hantera helheter samtidigt som kontakten mellan kunskap och känslor förbättras med åldern. Den kirurg som kan kombinera dessa fördelar med att lyssna av de ungas nyhetsdetaljer kan kallas professionell.
Varför detta filosoferande?
Som ung kirurg är viljan att lära sig hantverket så övergripande att de flesta andra delarna av kirurgyrket riskerar att komma i skymundan. Vilja att lära sig att operera är emellertid inte bara behjärtansvärd utan helt nödvändig; den som inte kan hantera skalpell, pincett och nålförare bör inte kalla sig kirurg. Men… en aldrig så tekniskt fullfjädrad laparoskopist eller leverkirurg har bara kommit en liten bit på väg mot att vara en god kirurg. En god kirurg sätter sitt arbete och sig själv i ett större sammanhang och förstår att ta ansvar för sin del. Det är kanske förmätet att tycka att kirurgyrket kräver mer av sina utövare än de flesta andra – men jag tycker det. Då krävs det också att man har höga ideal att leva upp till, och det var några av dessa jag här försökte teckna ner.