Nytt bakjoursfall: Kraftig smärta i höger fossa hos ”frisk patient”

2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018

Bakjoursfallet i detta nummer handlar om oklar buksmärta hos en ung kvinna. Noggrann utredning med ultraljud, CT-buk, gynekologisk undersökning och labprover ger inget säkert besked. Johan Ungerstedt, kirurg och ST-studierektor, berättar om ett klurigt fall med ett lyckligt slut.

JOHAN UNGERSTEDT
johan.ungerstedt@capiostgoran.se
Stockholm

En tidigare frisk 25-årig kvinna med anamnes på depression och paniksyndrom söker akut kl 08 till det större länssjukhuset med anledning av lågt sittande buksmärta sedan kl 16 och bedöms initialt av en noggrann läkarstudent.

Smärtan är lokaliserad till höger ljumske med smärtvandring upp mot naveln med palperbar punktum maximum över nedre högra kvadranten. Smärtan är konstant med inslag av pulserande sprängande smärta. Viss smärtlindring har erhållits av Alvedon och Ipren, men patienten har vaknat av smärtattacker under natten och även kräkts en gång. Senaste menstruationens första dag var för två veckor sedan. U-HCG neg. Lab ua.

Patienten skickas till ett annat sjukhus för gynekologisk bedömning under frågeställning cystruptur/ovarialtorson. Gynekologen konstaterar också icke-patologiska prover och genomför ett normalt ultraljud förutom lite vätska i lilla bäckenet – svaret blir: ”appendicit trots normala prover?” Patienten återremitteras till kirurgkliniken på samma sjukhus där man konstaterar en mjuk buk, men palpömhet i höger fossa. Ultraljudsundersökning av buken utförs, appendix kan inte visualiseras. Patienten får två Citodon och instrueras att söka åter nästa dag om ej bättre (kodas R10.4).

Patienten söker åter dagen efter kl 12 till det första länssjukhuset då smärtan ej avtagit, utan snarare tilltagit. Det gör mer ont när hon rör på sig, också då hon knyter skorna, och hon har kräkts ytterligare ett par gånger. Lab är fortsatt ua. Hon utreds vidare med CT-buk som ej kan visa någon patologi. Symtomen bedöms härröra från en ”muskelinflammation” och patienten uppmanas åter komma tillbaka om tillkomst av feber eller försämring. Medskickas Alvedon 665mg och 3 st Oxynorm 5mg att ta till natten. Söker åter till samma sjukhus dagen efter kl 21. Hon har nu kontinuerlig smärta med ökad utbredning, men samma intensitet med VAS 8. Anamnestiskt framkommer det att patienten har en stresssig situation på jobbet. Undersöks av kirurgspecialist, som utlåter ”inga hållpunkter för kirurgisk buk, således inga åtgärder”. Får 5mg morfin i.v x 2 med viss smärtlindring (VAS 8-5) och får återgå till hemmet, samt en remiss till vårdcentralen för uppföljning.

Två dagar senare söker patienten ett tredje sjukhus på grund av fortsatta smärtor som intensifierats, gråter och är uppgiven och kraftigt smärtpåverkad och läggs in under frågeställning Meckels divertikel eller appendicitis epiploica trots normala labprover. En eftergranskning av CT-bilderna från det första sjukhuset rekvireras. Efter adekvat utredning och handläggning kan patienten dagen efter skrivas ut helt återställd utan smärtor.

Vad lider patienten av?

Ultraljudsbild tagen i samband med fallet innan den ultraljudsledda injektionen. Om man inte är van vid ultraljudsledda injektioner är det lättast att sticka in nålen lateralt om ultraljudproben, varpå man kan se hela nålens väg genom vävnaden på ultraljudsbilden

Vid morgonronden kunde man konstatera en molande smärta som patienten uppgav gjorde mer ont vid fysisk aktivitet och hon påtalade en ömhet i höger fossa då hon satte sig upp i sängen. En kraftig smärta kunde palperas fram i en punkt strax nedom navelhöjd längs högra laterala randen av rektusmuskeln. Sammantaget således normala labprover och noggrann utredning med ultraljud och CT som inte visat någon patologi. Då väcks misstanken om – Acute Cutaneous Nerv Entrapment Syndrome – ACNES, som är ett smärtsamt tillstånd på grund av ett nervinklämningssyndrom av nervus cutaneous abdominus vid dess utträde vid muskulus rektus abdominus laterala rand. Enligt litteraturen är det övervägande unga kvinnor som drabbas, men även män och barn kan utveckla ACNES.

Nervinklämningen kan ske vid alla nervutträden längs rektusmuskelns laterala rand, men tillstånden har en förkärlek att främst uppträda i höger fossa. Diagnosen ställs genom att palpera fram smärtans punktum maximus som är en punkt, ofta mindre än 1 cm storlek, ibland i kombination med försämrad sensorik i närliggande hudområde. Därefter injiceras 10 ml lokalanestesi (man Bakjoursfallet del 2 Uppföljning av det spännande bakjoursfallet….. kan t.ex. använda Xylocain 10mg/ ml) ultraljudslett in i rektusmuskelns laterala kant i nivå med smärtans punktum maximus (nervens utträde genom muskeln går ca 1 cm medialt om rektusmuskelns laterala rand). Det fungerar fint att lägga cirka 5 ml intramuskulärt och 5 ml i omkringliggande vävnad subcutant. Vid försök med ovanstående blev patienten helt smärtfri och helt och hållet återställd fem–tio minuter efter injektionen.

I ovanstående fall kunde patienten skrivas hem 15 minuter efter behandling och har inte fått något återfall (ännu). Ofta kan smärttillståndet brytas med lokalanestesi. Vid återfall bör en 50 procent blandning av kortison (betametason) och lokalanestesi provas att injiceras ultraljudslett. Om ytterligare återfall kan operativ åtgärd med neurektomi övervägas.