SOTA-föreläsning Hemorrojder
2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018
Angus Watson, kolorektalkirurg och professor på Raigmore sjukhus, Inverness, höll SOTA-föreläsningen på Kirurgveckan i Jönköping 2017. Watsons primära intresse är kolorektalcancer och IBD, men han har även varit huvudansvarig för flera stora nationella och internationella studier om hemorrojdbehandling. Här delgav han åhörarna sina senaste rön om just hemorrojder.
Angus Watson
ANNA LEIFLER
anna.leifler@erstadiakoni.se
Stockholm
Hemorrojder är mycket vanligt och beräknas förekomma hos cirka 25 procent av i-landsbefolkningen över 50 år. Det är vanligare hos män och etiologin är inte helt klar. Hemorrojder är submukösa utbuktningar av venae hemorrhoidales superior.
Olika grader
Hemorrojder indelas ofta i fyra grader:
• Grad I, hemorrojderna finns enbart i övre analkanalen och ökar i storlek vid krystning/defekation. Lindriga symtom, ibland sparsam blödning.
• Grad II, hemorrojderna kan prolabera ur analkanalen vid defekation men reponeras spontant. Mindre färsk blödning vanligt.
• Grad III, hemorrojderna kvarstår prolaberade efter defekation men är reponibla. Mindre färsk blödning vanligt.
• Grad IV, hemorrojderna förblir prolaberade och går inte att reponera. Den prolaberade slemhinnan kan utsättas för mekanisk nötning och genomgå skivepitel-metaplasi.
Behandlingsalternativ
Det finns flera olika behandlingsalternativ vid hemorrojdbesvär, de anpassas efter klassificering och symtom. Grad I-II behandlas i första hand konservativt med bulkmedel och lokalbehandling med suppositorier och kräm. Grad III-hemorrojder lämpar sig väl för gummibandsligaturer, dr Watson framhöll här att man i Storbritannien helt övergivit injektionsbehandling pga komplikationer med prostatit bla. De svåraste hemorrojderna, där annan behandling inte varit framgångsrik, kan bli fall för kirurgisk intervention. Det finns en uppsjö av operationsmetoder; staplad hemorrojdektomi, ligasure, konventionell hemorrojdektomi, HALRAR/THD med flera. En rad av tekniker brukar oftast betyda att det inte finns någon överlägsen metod utan att samtliga har brister. Vad som avgör val av behandling förutom symtomgrad tycks vara arbiträrt, ofta styr den individuella kirurgens preferenser samt ekonomisk ersättningsgrad beslutet. I Storbritannien utförs proktologi framförallt på mindre privatkliniker, uppgav föreläsaren.
Tre stora hemorrojdstudier
Professor Angus Watson har varit huvudansvarig för tre studier om hemorrojder som fått mycket uppmärksamhet: HubBLe, LigaLongo och eTHoS. När dessa studier påbörjades 2012 saknades studier med högkvalitativa data för att kunna jämföra och utvärdera olika kirurgiska tekniker för behandling av hemorrojder.
HubBLe
Den första RCT-studien inkluderade grad II/III-hemorrojder och utfördes på 18 center parallellt runtom i Storbritannien. Syftet med studien var att jämföra två metoder, hemorrojdal arteriell ligering (HAL eller THD) med gummibandsligaturer (RBL). Som primärt utfall tittade man på återfall och symtom efter 1 år. Patienterna fick ange förekomst och grad av blödning, prolaps, klåda och smärta samt skatta om de upplevde sig som botade, förbättrade, oförändrade eller försämrade. Sekundärt utfall var återfall efter sex veckor, komplikationer och kostnadseffektivitet. Totalt 370 patienter inkluderades och studien finansierades offentligt (800 000 pund i statligt bidrag). Efter ett år uppgav sig 30 procent i HAL-gruppen ha oförändrade eller värre symtom. Motsvarande siffra i RBL-gruppen var 49 procent vid en ligatur och 37,5 procent vid upprepade ligaturer. Sammanfattningsvis visade studien att det var dyrare och behäftat med fler komplikationer att behandla hemorrojder med HAL än med RBL. Det fanns inte någon statistiskt signifikant skillnad mellan de bägge behandlingsgrupperna gällande symtomlindring och recidivfrekvens vid ettårsuppföljningen.
LigaLongo
Nästa multicenterstudie, LigaLongo, utfördes vid 22 franska sjukhus och inkluderade 407 patienter med grad II-III-hemorrojder under en period av 26 månader. I denna RCT-studie ville man jämföra doppler-guidad arteriell ligering (DGHAL) med mukopexi och staplad cirkulär hemorrojdektomi (SH). Hypotesen var att den förstnämnda metoden skulle ha färre postoperativa besvär och därför bli mer kostnadseffektivt än den senare. Det primära utfallet var postoperativ morbiditet efter 90 dagar och sekundära endpoints kostnadseffektivitet, komplikationsfrekvens och kvarstå- ende symtom. Studien nådde inte de planerade inklusionsmålen och det var stor skillnad i rekrytering mellan olika center. Man kunde dock se att morbiditeten efter 90 dagar var lika i de bägge grupperna (DGHAL 197 patienter, SH 196 patienter). Det var mer smärtsamt postoperativt för de som genomgått SH, men DGHALmetoden hade signifikant kortare operationstid. Den senare tekniken var också modest dyrare.
eTHoS
Den tredje omfattande studien utfördes som en multicenter, RCT-studie i Storbritannien och inkluderade 777 patienter. Här var frågeställningen om det fanns några kliniska och kostnadsmässiga skillnader mellan staplad cirkulär hemorrojdektomi (SH) och hemorrojdektomi enligt Milligan. I UK är Milligan Morgan (ej Milligan Ferguson) standard, precis som i Sverige. Patienter med hemorrojder grad II, III, IV inkluderades. De primära utfallsmåtten var quality of life (QOL) mätt vid olika tidsintervall och kostnad per quality adjusted life year (QALY). Det visade sig att operations- och vårdtid för de bägge metoderna var samma. QOL var initialt bättre för patienterna i SHgruppen, men vid tvåårsuppföljning var den bättre för Milligan-gruppen. I Milligan-gruppen sågs färre inkontinensproblem, recidiv och symtom. Referat från Kirurgveckan SH-metoden var mycket dyrare än Milligan-metoden.
Sammanfattningsvis
Efter genomförandet av ovanstående studier kunde föreläsaren konstatera några kortfattade fakta. Upprepade ligaturbehandlingar är lika bra som HAL/THD för hemorrojder. Traditionell hemorrojdektomi enligt Milligan är både bättre och billigare än staplad cirkulär hemorrojdektomi. Frågan om hur vi i Sverige ska använda dessa studieresultat rent praktiskt fick vid detta tillfälle dock inte något svar.
Referenser
Watson et al, Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial, The Lancet, Volume 388, No. 10058, p2375–2385, 12 November 2016
Watson et al,The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health-economic evaluation, Health Technol Assess. 2016 Nov;20(88):1-150
Lehur PA et al, Cost-effectiveness of New Surgical Treatments for Hemorrhoidal Disease: A Multicentre Randomized Controlled Trial Comparing Transanal Doppler-guided Hemorrhoidal Artery Ligation With Mucopexy and Circular Stapled Hemorrhoidopexy, LigaLongo Study Group, Ann Surg. 2016 Nov;264(5):710-716.
Ligaturbehandling.
Milligan Morgan.
Hemorrojdal arteriell ligering.
