MDK för metastaserad kolorektalcancer
2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016
De tidsbesparingar som blir följden av att vid ett tillfälle samla nödvändig kompetens kring ett komplext patientfall istället för att skriva remisser är välkänt. De patienter som behöver kompetens från andra kliniker än onkologen, där upparbetade kanaler oftast finns, kan vara en särskild utmaning. I Linköping har man en Stadium IV konferens för dessa patienter och Bärbel Jung beskriver arbetssätt och utfall.
Bärbel Jung
Linköping
barbel.jung@regionostergotland.se
Drygt 20 procent av patienter med kolorektalcancer har metastaserad sjukdom vid diagnos och ytterligare 20 procent utvecklar metakron metastatisk sjukdom (Kolorektalcancerregistret). De vanligaste metastaslokalerna är lever och lungor. Idag finns möjlighet till bot vid metastatisk sjukdom, där behandlingen i dessa fall kan vara kombinerad onkologisk/kirurgisk eller enbart kirurgisk. I händelse av att patienten bedöms vara i en ickekurativ situation kan tumörspecifik onkologisk behandling vara aktuell i palliativt syfte.
Vilka patienter?
Patienter som står inför kurativt syftande metastaskirurgi bör bedömas på MDK för ställningstagande till pre- och/eller postoperativ onkologisk behandling. I händelse av kvarvarande primärtumör vid metastasdiagnos eller vid multipla metastaslokaler är timing och val av behandling avgörande för bästa utfall. För att få en adekvat bedömning av vilken behandlingsalgoritm som gagnar patienten bäst är det önskvärt att patienter med metastaserad kolorektalcancer bedöms av ett multidisciplinärt team där leverkirurg, lungmedicinare och thoraxkirurg ingår tillsammans med ordinarie deltagare på MDK kolorektal (radiolog, kolorektalkirurg, patolog, onkolog och kontaktsjuksköterska). Detta leder sannolikt till kortare utrednings-/ handläggningstider samt en säkrare bedömning avseende behov av kombinerad behandling och timing av onkologisk behandling/kirurgi.
Linköpings arbetssätt
På Universitetssjukhuset i Linköping har vi sedan november 2011 veckovisa ”Stadium-IV-konferenser” med samtliga ovan nämnda kompetenser närvarande. Övriga sjukhus i sydöstra regionen kan anmäla patienter till konferensen och delta via länk. Innan detta datum deltog leverkirurger på begäran vid MDK kolorektal, då framför allt patienter med levermetastaser och kvarvarande primärtumör diskuterades. Vid analys av inregistrerade uppföljningsblanketter till kolorektalregistret fann vi att ett flertal patienter med lungmetastaser handlagts enbart på thorax-/lungmedicinronder och därmed inte fått någon bedömning av gastrointestinalonkolog avseende eventuell kompletterande onkologisk behandling, vilket mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom området ter sig otillfredsställande. Denna analys ledde till planeringen av Stadium IV-konferensen.
Vid tidigare avlägsnad primärtumör handläggs levermetastasering på lever MDK, där gastrointestinalonkolog deltar, medan lungmetastaser alltid diskuteras på Stadium IV-konferens.
Utfall av Stadium IV
MDK Under perioden november 2011 till november2015 har 367 patienter bedömts på Stadium IV konferens. I denna genomgång saknas patienter från ett sjukhus i länet på grund av att kodning saknades i databasenoch patienterna därför inte gick att identifiera. Av registrerade patienter är 96 (26 %) från region Jönköping eller landstinget i Kalmar. Etthundrafemtioåtta patienter (43 %) har bedömts mer än en gång på MDK. Könsfördelningen är ojämn och 218 män och 149 kvinnor har diskuterats under perioden. Medianåldern var 69 år (24–91). Augusti 2016 var 210 av patienterna som diskuterats på Stadium IV-konferens i livet. Av dem som avlidit var medianöverlevnaden efter första stadium IV-konferens sju (0–35 månader). För konferensbeslut se tabell 1. För patienter som behandlats för kurativt syftande kirurgi och avlidit under kontrollperioden (n= 31) var medianöverlevnaden 14 (4–35) månader. Kaplan-Meyers analys av överlevnad efter första stadium IV-konferens redovisas i figur 1. Journalgenomgången utfördes under perioden mars till september 2016 och uppföljningstiden varierar mellan 10 till 60 månader efter första Stadium IV-konferens.
Dessa data bör tolkas med vetskapen om att patientgruppen är heterogen och att metastasmisstanken är avskriven efter konferens hos 16 procent av patienterna. Frågeställningen kan variera från små förändringar på lungan till patienter med massiv metastasering till flera lokaler. Ibland kan vi redan på konferensen avfärda radiologiska förändringar som beniga eller föreslå uppföljning och ny bedömning om tillväxt av metastasmisstänkta förändringar, alternativt föreslå ytterligare utredningar inför ett välgrundat behandlingsbeslut.
Figur 1. Överlevnad hela gruppen.
Påverkas överlevnaden?
Vid analys av koloncancerregistret finner vi att sydöstra regionen har en relativt hög andel patienter med metastaser, som bedömts för metastas-kirurgi (45 % för män och 36 % för kvinnor) år 2015. Vid jämförelse av mediannöverlevnaden för patienter med stadium IV cancer i Linköping finner vi att denna stadigt ökat i registeruppgifter från 2012 till 2015 (11,0–14,5 mån), vilket delvis kan bero på den samlade satsningen på Stadium IV-konferensen och därmed ett ökat intresse för denna patientgrupp. Könsfördelningen är ojämn och orsaken till detta bör analyseras.
För att effektivisera dessa ronder bör regler för vilken information som skall finnas tillgänglig på MDK (radiologi, eventuell fysiologisk utredning och kliniskt status) tydliggöras och fyllas i vid anmälan, som idag fylls i manuellt via pappersformulär/ remiss, men i framtiden bör kunna göras via elektronisk anmälan i journalsystem med tvingande informationsfält. Det är därtill en stor fördel om läkare eller kontaktsjuksköterska som känner patienten har möjlighet att delta.
Enklare arbetssätt
Vi ser flera fördelar med detta arbetssätt. Eftersom kolorektalkirurger mestadels ansvarar för den radiologiska uppföljningen efter behandling av kolorektalcancer, uppstår frågeställningar om förändringar i lungor eller lever är metastaser eller inte. Eftersom lungmedicinare har förhandsgranskat röntgenbilder för de patienter som anmälts avseende lungmetasmisstanke kan konferensen föreslå vidare utredning/uppföljning eller besvara frågan (metastas eller inte) och föreslå behandling utan vidare remisshantering. Rent formellt genererar varje Stadium IV patient som anmäls för lungmedicin/thoraxkirurgkonsultation en automatremiss på grund av annan kliniktillhörighet.
Vid konstaterad metastasering synkront vid diagnos diskuteras patienterna med fördel på Stadium IV-konferens för att bedöma behov av onkologisk behandling samt avgöra optimal timing av planerade behandlingsinsatser. Även beslutet att ge palliativ tumörspecifik eller symtomatisk behandling vid metastaserad kolorektalcancer underlättas av en gemensam bedömning.
Patienter med avancerad metastassjukdom där neoadjuvant onkologisk behandling planeras i syfte att konvertera en icke operabel till kurativt syftande situation, diskuteras flera gånger på stadium IV-konferens för utvärdering av eventuell operabilitet och eventuellt förslag om byte av onkologisk behandling. Dessa patienter förefaller dra mest nytta av denna utvidgade MDK. Detta arbetssätt är resurskrävande och bör fortsättningsvis följas upp. Förutsättningen för att fortsätta driva stadium IV konferensen är att vi ser en förbättrad överlevnad för stadium IV patienterna samt att deltagarna upplever att arbetssättet underlättar det dagliga arbetet.
